大肠癌

一、流行病学

大肠癌在经济发达国家和地区为高发，发展中国家较低发。大肠癌是发病、死亡数呈上升的常见癌症。我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。
生活方式与之有关，体力活动较少，食物中脂肪、肉类增加，发病率升高。
大肠癌的发生与基因变化的累积相关，基因的变化导致了个体对大肠肿瘤的易感性。至少约80％的大肠癌系由腺瘤演变而来。
高危人群：有肠道症状者；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；曾患过大肠癌者；大肠癌患者的家庭成员；遗传性非息肉性大肠癌；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克隆(Crohn)氏病；盆腔受过放疗者。

二、解剖与病理

结直肠起自回盲瓣，至于肛门，根据部位特点，分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。

肠壁的组织结构：肠壁分成粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层。
淋巴引流：根据解剖部位和血供的不同，结肠和直肠的淋巴引流途径不同。
我国结直肠癌以直肠为最多，随着发病率上升，结肠癌的比例明显上升。
早期大肠癌的概念与分型
早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于粘膜层或粘膜下层者。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。
进展期结直肠癌

大体分型：分隆起型，溃疡型、浸润型、胶样型。
组织学分型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌(多见于肛管)。在同一种癌中可出现二种或二种以上的组织学类型。管状腺癌最多见。另外少见的有一穴肛原癌、类癌、黑素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。
三、临床分期
大肠癌TNM临床分期标准（AJCC)

 大肠癌TNM临床分期标准

直肠指检，大便隐血，有条件时加纤维结肠镜可作为大肠癌筛查的有效手段。直肠指检：至少可扪清距肛门7cm以内的直肠情况。
乙状结肠镜检：可检查至距肛门25em处，至少可仔细观察15em内处，可取活检；钡灌肠造影：低张气钡造影可发现直径lcm以下的肿瘤，明显肠梗阻者慎用。
纤维结肠镜检：距肛门15cm以上者用此法最可靠。较钡灌肠更为优越。
大便隐血检查：只要消化道内有2mi左右的出血就可出现“阳性”。可作为无症状人群的普查手段之一，结果可作为参考。
CT、MRI、腔内B超，了解直肠癌的浸润状况，远处转移情况，对有无淋巴结转移意义有限，但可了解术后有无局部复发等。
CEA等肿瘤标记物对诊断意义较小，仅作考虑用；但不用于术后复发或转移的监测，
大肠癌可误诊为阑尾炎、上消化道出血、缺铁性贫血、胆石症、胃癌、慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、痔疮、便秘等。回盲部结核、淋巴瘤、血吸虫性肉芽种、局限性肠炎、愦疡性结肠炎、子宫内膜异位症等可能被误诊为大肠癌。
 

六、治疗
（一)外科治疗

结肠癌根治性切除术：右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，乙状结肠切除术。
直肠癌保肛手术：安全切缘，一般情况肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm已可。保肛手术后局部复发的原因。全直肠系膜切除治疗直肠癌。保肛手术时应注意的问题。一般肿瘤距肛门7em以上者应可保肛，距肛门5~7em者，如低恶性，病灶小，未浸润出肠壁等，可行保肛手术，距肛门5cm以下者，应行Miles术，常用保肛手术为前切除术。
直肠癌经腹会阴联合切除术(Miles术)用于无法保肛的直肠癌病人和肛管癌症人。有时部分女性患者尚需作“后盆腔清除术”。
大肠癌肝转移的处理
(二) 放射治疗
由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。

早期直肠癌的放疗（T1-2N0M0)
早期直肠癌的放疗指征
实行经腹根治性切除术者，不必行术后放疗。
高龄、或合并严重并发症，不能接受手术
进行保留肛门手术者，如果符合以下条件之一者，需进行术后放疗
T2以上病变
切缘阳性，或近切缘
有病理不良预后因素者：
肿瘤直径>4厘米，或侵犯范围>40%肠周
中、低分化腺癌
伴随脉管瘤拴
早期直肠癌的放疗范围和剂量：
全盆腔放疗，结合腔内照射
全盆腔放疗Dt50Gy/5周，腔内放疗5-7Gy/次，1-2次/周，粘膜下0.5-1.0cm为参考点剂量，共3-5次
局部中晚期直肠癌的放疗：
治疗对象为T3-4N0M0，或任何T,N+M0（II/III期)；术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段

术前同步放化疗：以5Fu为化疗药物，术前同步放化疗与术后相比，可以进一步提高局部控制率，生存期相似；术前同步放化疗的优势在于，可以提高保留肛门的几率，提高患者生活质量；可以显著降低治疗的不良反应发生率，而没有增加围手术期并发症发生率和死亡率。
术后同步放化疗：同样为II/III期直肠癌根治术的标准治疗方案。5FU为基础的术后同步放化疗与单纯手术、术后单纯放疗和术后单纯化疗相比，可以显著降低局部/区域复发率，提高长期生存率，因此，II/III期直肠癌进行手术后，应进行同步放化疗。
范围和剂量：全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周，建议采用>6MV-X线，多野照射技术，降低周围正常器官的剂量。
同步化疗：可用静脉用5FU或口服希罗达，或5FU的类似物
晚期直肠癌的放疗：
不能手术切除的、或复发的直肠癌癌，进行局部放疗，可以缓解症状，提高生存质量。建议实行同步放化疗。
(三) 内科治疗 大肠癌的内科治疗包括根治术后辅助化疗和晚期病变的姑息化疗。II、III期大肠癌根治术后辅助化疗可提高无病存活和总存活已经达成共识。术后应用奥沙利铂、亚叶酸钙和5-FU辅助化疗6个月是标准方案。常用化疗方案为FOLFOX4（奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 第1天，亚叶酸钙 200mg/m2 ivgtt 第1天，第2天，5-FU 400mg/m2 快速静脉滴注，然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天，第2天。14天为1周期，总共12周期。

已经证明，化疗可以改善不能手术或转移的晚期大肠癌的存活。对于一般情况较好（PS≤2，即白天卧床时间不到1/2)、无化疗禁忌症的晚期大肠癌病人首选化疗，根据美国NCCN临床指南新版推荐，1线化疗（既往从未接受过化疗者)方案可选择含有奥沙利铂的FOLFOX4（奥沙利铂 85mg/m2 第1天，亚叶酸钙 200mg/m2 iv 2小时 第1天和第2天，5-FU 400mg/m2 快速静脉滴入，然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注 22小时 第1天和第2天，每2重复)联合抗肿瘤新生血管形成的单克隆抗体贝伐单抗（7.5mg/kg 第1天，每2周1次)；也可选择含有伊立替康（CPT-11)的FOLFIRI方案（伊立替康 180mg/m2 ivgtt 第1天，亚叶酸钙和5-FU同FOLFOX4方案)；卡培他滨（Xeloda 希罗达)口服可以替代亚叶酸钙联合5-FU；对于1线化疗失败的晚期大肠癌，可换用初次治疗未用过的化疗方案，比如，1线化疗应用含奥沙利铂方案，2线化疗可选择含有伊立替康方案，伊立替康2线化疗可联合应用靶向治疗药物西妥昔单抗（表皮生长因子受体拮抗剂，首次400mg/m2,1周后改为 250mg/m2/周)。对于一般情况较差（PS>3,白天大部分时间卧床)者可积极给与最佳支持治疗（BSC)，包括缓解疼痛、营养支持等。