2012年肿瘤内科医学高级专业技术资格考试复习资料(四)

3．分期：卵巢恶性生殖细胞肿瘤分期标准同卵巢上皮癌，按国际妇产科联盟FIGO修订的卵巢恶性肿瘤分期法（1986)分期。国外文献报道卵巢恶性生殖细胞肿瘤首次手术时早期占70%～75.3%，晚期占24.7%~29%。我院收治的233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤早期（I、II期)103例占44％，晚期及复发肿瘤130例占56％，以晚期和复发占大多数。
4．治疗
(1)手术：手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤起到明确诊断及治疗的作用。对于有手术指征、并能被切除的附件包块应首选手术治疗。
1)正规的手术分期：首次手术时分期标准应该按照卵巢上皮癌的原则。
2)原发肿瘤的切除：
卵巢恶性生殖细胞肿瘤大多位于单侧卵巢，对早期、年轻、有生育要求者首次手术时行单侧附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。，保留正常的对侧卵巢和子宫是合理的手术措施。如果对侧卵巢肉眼正常可不行剖探。但无性细胞瘤有8～15％双侧卵巢发生率，其中近半数为显微镜下转移，因此对无性细胞瘤应剖视对侧卵巢并行楔形切除术。子宫及对侧卵巢受侵、已生育、年龄大者则行全宫附件切除。
3)晚期及复发肿瘤的手术治疗：
对晚期及复发患者能行减瘤手术切除者，首选减瘤手术，原则以可行和安全为主，包括全宫双附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。肠转移瘤大者行部分肠切除手术。因为生殖细胞肿瘤对化疗敏感，残存的小量癌组织依靠术后化疗解决。
对晚期复发者如考虑手术无法达到满意减瘤时，应术前化疗1～3程，待肿瘤控制、缩小后再行减瘤术。对区县医院已作单附件切除后转来上级医院的患者，应当行腹盆腔B超和/或CT扫描检查，除非腹盆有大块肿瘤残存，决不能为了获得精确分期资料而对病人行二次手术探查。重要的是术后及时给予高质量化疗。
(2)化疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤恶性度较高、肿瘤发展快、过去如术后未治疗或术后采用放疗、单药烷化剂化疗仅无性细胞瘤和部分I期I级未成熟畸胎瘤患者可长期存活外，大多数患者终因肿瘤复发而死亡。Gershenson报道33例单纯采用手术治疗的病人，30例复发。1975年Smith首次报道20例胚胎癌及内胚窦瘤患者术后采用VAC（长春花硷＋更生霉素＋环磷酰胺)联合方案化疗，15例获得长期存活后，VAC方案便广泛应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗。1985年Gershenson、Slayton报道了VAC方案10年的临床应用结果，认为VAC方案对早期病人疗效好，治愈率72～88％，而对晚期、复发转移和恶性度高的生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤)疗效较差，复发率高，只有32～45％的长期生存率。
1977年代Einhorn等首次报道采用PVB（顺铂＋长春花硷＋博来霉素)方案成功治疗播散性睾丸癌，使74％的病人达到完全缓解后，不少作者引用这一方案治疗女性恶性生殖细胞肿瘤，获得同样好的疗效。对VAC方案治疗失败者改用PVB方案治疗，约有半数以上的病人仍然有效。Willians等采用PVB方案治疗97例晚期或复发的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，多数病人以前接受过化疗，治疗后2年生存率为71％。

Newlands首先发现足叶乙甙(VP16-213)单药对睾丸癌和绒毛膜癌病人有效，以后在睾丸癌病人中进行随机比较PVB和BEP(博来霉素＋足叶乙甙＋顺铂) 2个联合方案的有效性和毒性，认为BEP方案对晚期病人更有效，而且减少了长春花硷引起的神经肌肉毒性。Williams报道BEP方案作为I～III期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者术后辅助治疗，91例全部无瘤存活，显示BEP方案的疗效比PVB更好 ，被认为是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的“金标准”方案。因此目前BEP方案已作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后辅助及一线化疗的首选方案
BEP方案用药剂量和顺序：
VP1675mg/m2+0.9％NS500ml iv滴1～5天
PDD20mg/m2+0.9%NS30ml iv冲1～5天
BLM10mg/m2＋0.9%NS1000ml iv滴1～3天
BEP方案一般每3～4周重复。
1)辅助化疗：肿瘤已全部切净的患者术后化疗为辅助化疗。采用BEP方案，早期3-6疗程，就可阻止肿瘤复发使绝大多数患者无瘤存活。但对术前肿瘤巨大，肿瘤标记物水平很高，恶性度高的组织类型如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤患者最好用6疗程。3～4周一疗程，连续6疗程。
2)一线化疗：晚期术后肿瘤残存或未行标准方案化疗而复发者用BEP方案作为一线化疗。一般用4～6疗程，或至到肿瘤消失、肿瘤标志物阴转后再巩固2～3疗程。平阳霉素有致肺纤维化的毒性，其终生限量不能超过300mg。
3)二线化疗：约近半数晚期复发患者经顺铂为基础方案化疗后肿瘤未控或复发而需采用二线化疗。IFO对顺铂抗拒的恶性生殖细胞肿瘤单药有效，和顺铂有协同作用。文献报道该方案化疗可获得24％的长期无瘤存活。
异环磷酰胺（IFO)基础化疗：
IEP方案：
IFO2g(1.2g/m2 )＋林格氏液500ml iv滴第1～3天。
Mesna400mg/次 iv冲三次/日(用FIO后0点、4点、8点) 第1～3天解毒。
VP1675mg/m2＋0.9%NS500ml iv滴1～5天
PDD20mg/m2＋0.9%NS30ml iv冲1～5天
（3)放疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤中，无性细胞是一种对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤。术后辅导放疗一直作为无性细胞瘤传统的治疗方法，因盆腔放疗破坏卵巢功能，使病人失去生育能力。无性细胞瘤对化疗同样高度敏感，联合化疗的应用使无性细胞瘤患者获得更高的治愈率，并且无放疗所致晚期并发症。现如今化疗已基本取化放疗，作为无性细胞瘤病人术后治疗。但对晚期、复发患者，化疗后残存肿瘤、复发病灶采用盆腔野，或局部肿瘤野放疗仍不失为一种最好的挽救治疗手段。
（五)留生育功能
卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要发生儿童及年轻妇女，大多数为单侧，对化疗敏感，预后好，大部分患者能长期存活。目前公认对年轻、有生育的患者，无论期别早晚，常规保留正常的对侧卵巢和子宫。医科院肿瘤医院1985年到1996年共保留生育功能65例，5年存活率84.6%，到1999年已生育26个小孩。
（六)卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后
2001年Zanetta报道1982-1996年米兰大学治疗的169例卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其中无性细胞瘤70例，未成熟畸胎瘤47例，内胚窦瘤28例，混合性生殖细胞瘤24例，复发6例。总生存率95%（161/169)。其中138例（81%)保存生育功能。我院接受铂类联合化疗的154例患者中，现存活112例，总的5年生存率74.6%。其中Ⅰ期95.9%，Ⅱ期100%，Ⅲ期68.6%。复发转移62例，存活29例，
5年生存率51.1%，见表。
临床期别与预后