2012年肿瘤内科医学高级专业技术资格考试复习资料(三)

三、卵巢恶性生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤是包括一大类形态多样,恶性程度不一，来源于原始生殖细胞的肿瘤。可发生在男、女性腺，也可来源于性腺外（如纵隔、腹、膜后和骶尾区等)。生殖细胞肿瘤主要发生儿童及青少年人群。在男性生殖细胞肿瘤中，以睾丸精原细胞瘤为代表的恶性肿瘤占绝大多数；而女性生殖细胞肿瘤则多数为良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤约占卵巢生殖细胞肿瘤的95.4%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤相对少见，只占全部卵巢生殖细胞肿瘤的3％～5%，约为男性生殖细胞肿瘤的十分之一。
（一)组织学分类
无性细胞瘤
内胚窦瘤
胚胎癌
绒毛膜上皮癌
多胚瘤
畸胎瘤
未成熟型
成熟型 实性
囊性
单胚性和高特异性
混合性生殖细胞瘤
（二)临床特征
1. 发生率：卵巢生殖细胞肿瘤占全部卵巢肿瘤的15％～20％。卵巢恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的比例，国外约为3％～5％，国内报道19.2～24.4%，说明卵巢恶性生殖细胞肿瘤在我国相对常见。
2. 年龄：卵巢生殖细胞肿瘤主要发生在儿童及年轻妇女。20岁以下的卵巢肿瘤患者中，近60％为生殖细胞肿瘤。9岁以下儿童，这类肿瘤有82％（44/54)为恶性。根据本院233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤的统计，30岁以下共180例占81.1％。
3. 症状和体征：大多是非特异性的。主要表现为腹痛伴有腹盆腔肿块，约占85％。其次约10％患者常以急腹症就诊（可因肿瘤的破裂、出血或扭转引起)。这些情况多见于内胚窦瘤患者，如肿瘤在右侧常容易误诊为急性阑尾炎。肿瘤晚期可出现腹水和腹胀。
4. 肿瘤的单侧性：卵巢恶性生殖细胞肿瘤绝大多数来源于单侧卵巢，仅无性细胞瘤有8～15％的双侧性肿瘤。我院共收治无性细胞瘤73例、双侧8例，占10.9%。
（三)血清肿瘤标记物：
标记物可以提高诊断的准确性，并可以反映肿瘤细胞的负荷，可用于监测肿瘤的治疗反应和早期预报复发。各类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤有其特异的血清肿瘤标记物。不同类型的卵巢恶性生殖细胞瘤和6个血清肿瘤标记物的关系。

1. 甲胎蛋白（AFP)：是由胚胎的卵黄囊及未成熟肝细胞产生的一种特异性蛋白。内胚窦瘤来源于卵黄囊，可产生大量AFP，多数患者血清AFP>1000ng/ml,阳性率可达95％～100％。血清浓度的变化直接反应肿瘤负荷情况。因此测定血清AFP对内胚窦瘤的诊断及治疗结果的监测极为有用。未成熟畸胎瘤的内胚层及胚胎癌向卵黄囊分化者也可产生AFP，但其血清浓度只是轻至中度升高。
2. 绒毛膜促性腺激素（HCG)：滋养层细胞具有产生HCG的功能，卵巢原发绒癌可产生大量HCG，测定病人血清HCG可明确诊断及监测病情变化。向滋养层细胞分化的胚胎癌和含孤立合体或郎罕氏巨细胞的无性细胞瘤患者HCG可呈低水平升高。
3. 乳酸脱氢酶（LDH)：是卵巢无性细胞瘤较好的肿瘤标记物，术前水平可比正常高1.2～109倍。
4. 癌抗原19－9（CA19－9)：在畸胎瘤类生殖细胞肿瘤（包括未成熟畸胎瘤及囊性畸胎瘤恶变)中有较高的表达率。
5. 癌抗原125（CA125)：在半数以上的无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤患者中，术前血清CA125水平升高，但其升高值明显低于卵巢上皮癌。
6. 鳞癌相关抗原（SCCA)：成熟性畸胎瘤鳞癌变患者SCCA一定水平升高，升高水平与肿瘤扩散和转移有关。
（四)诊断及分期
1．诊断要点：
一旦儿童及年轻妇女有附件肿块，伴腹痛、腹胀等症状，病程发展快，应警惕这类肿瘤的可能。可进行血清肿瘤标记物检测。照胸片以排除肺或纵隔转移。腹盆腔B超或CT扫描。进行剖腹探查切除肿瘤，病理诊断为最终确定诊断。
2．肿瘤特点：
（1) 无性细胞瘤：实性包块、部分呈双侧性，短期内发展快，有腹胀感，但没有明显腹水。AFP阴性、HCG阴性或低水平升高，LDH可明显升高。可以有性腺发育不全的表现（原发闭经、第二性征发育不良)或两性畸形（睾丸女性化)。无性细胞瘤是妊娠期最常见的卵巢恶性肿瘤之一。是混合性生殖细胞肿瘤的主要成分之一。单纯无性细胞瘤是一类恶性度低、预后最好的生殖细胞肿瘤，5年生存率可达80%-100%。对放疗、化疗均敏感。国外文献报道无性细胞瘤占生殖细胞肿瘤之首位，国内文献报道仅次于内胚窦瘤。混合性有无性细胞瘤的生殖细胞肿瘤，其预后由恶性度高的混合成分决定。
（2) 内胚窦瘤：恶性度高、病程发展快，约半数患者出现症状时间不到一周。主要症状为突发腹痛伴腹部肿物、常以急腹症就诊，腹水是常见体征，其中80％为血性腹水。肿瘤出血坏死可致发烧。血清AFP水平可明显升高。内胚窦瘤恶性度高，在无有效方案化疗前预后极差，5年生存率仅10%左右，有效化疗方案特别是BEP方案应用后5年生存率可达80%多，但仍然有部分患者对化疗无效。内胚窦瘤在国内发病率高占首位。
（3) 未成熟畸胎瘤：常以腹部囊实性包块、腹痛就诊，60％患者有腹水。约半数患者血清AFP升高，但AFP水平远较内胚窦瘤低，少数HCG也呈低水平升高、B超、CT扫描有比较特殊的影象。病理分级与预后明显相关。未成熟畸胎瘤有随着治疗从未成熟向成熟转化的特点。对未成熟畸胎瘤的治疗是能手术切除者尽量手术切除，不能手术切除者先化疗。对那些化疗几程肿瘤不再缩小患者，尽量手术切除，此时肿瘤可能已转变为1级或0级。