201、简述大脑凸面脑膜瘤切除术后的处理

　　1.术后应将患者转入ICU病房，病情稳定后再转入普通病房。如此，一旦出现严重的术后合并症如术后血肿、大面积脑梗塞、呼吸功能障碍等都可得到及时、有效的治疗。

　　2.术前有过癫痫病史者，术前和术后都应该应用抗癫痫药物，术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。

　　3.预防性应用抗生素。

　　4.应用神经营养药物，促进患者神经功能恢复。

　　5.可应用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压，防治脑水肿。

　　6.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放射治疗。

　　7.密切观察，及时发现和处理术后并发症。

　　8.根据术中出血情况，术后酌情输血。

　　202、简述大脑半球内肿瘤切除术的注意事项。

　　1.正确判断肿瘤的位置 大脑半球肿瘤的定位非常关键，术前应仔细研究患者的CT、MRI等影象学资料，确定肿瘤的部位。对于肿瘤部位较深、体积较小者结合术中导航或立体定向则能帮助术中明确定位。术中不能明确定位或诊断者可行术中活检快速病理等方法，以正确判定病变部位和性质。

　　2.注意保护重要功能区及重要结构 运动区及语言中枢应当避免损伤；大脑前动脉、大脑中动脉、侧裂静脉、中央沟静脉、下吻合静脉等重要血管术中切勿损伤，以免出现术后严重的功能障碍。

　　203、简述大脑半球内肿瘤切除术的主要并发症及处理。

　　1.颅内出血或血肿 颅内出血或血肿的发生与术中止血不仔细有关，随着手术显微镜的应用及手术技巧的提高，此并发症已较少发生。创面仔细止血、关颅前反复冲洗即可减少或避免术后颅内出血。

　　2.脑水肿及术后高颅压 可用脱水药物降低颅内压、糖皮质激素减轻脑水肿。对于病变范围广泛或恶性程度高的肿瘤可尽可能多切除肿瘤及非功能区脑组织行内减压，同时去骨瓣减压。

　　3.神经功能缺失 神经功能缺失与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中应尽可能避免，出现后应对症处理。

　　204、经额下入路垂体腺瘤切除术的适应证、禁忌证及优缺点各是什么？

　　经额下入路垂体腺瘤切除术的适应证是：

　　1.此术式为经颅切除垂体腺瘤的经典方法，适用于各种类型垂体腺瘤。

　　2.适用于不适合经蝶窦入路切除的垂体腺瘤，如明显向额颞叶发展的垂体巨大腺瘤、蝶

　　窦发育不良或伴发蝶窦炎症。

　　禁忌证是：主要是位于鞍内，无经鼻蝶手术禁忌的垂体微腺瘤。

　　额下入路是经颅切除垂体腺瘤的经典方法，优点：一是显露充分，能同时显露双侧视神经、视交叉和颈内动脉，具备切除肿瘤的良好角度；二是在前置位视交叉或视交叉前间隙狭小时，可以结合额蝶入路切除肿瘤。缺点:需要抬起额叶，造成手术对脑组织牵拉较重，易损伤嗅神经。

　　205、经翼点入路垂体腺瘤切除术的注意事项是什么？

　　1.额骨颧突钻孔必须贴近颅底，这样才能减少颞骨鳞部骨质残余，减少手术的妨碍；同时头部向对侧偏斜，必要时轻度下垂，可以借助重力作用使额叶自然下垂，减少受牵连的程度。

　　2.脑膜中动脉常与颞骨鳞部骨质粘连紧密，部分可能走行于骨管中，形成骨瓣时可能出血汹涌，可用骨蜡封闭。

　　3.解剖侧裂时应循额侧面由外向内解剖，将大脑中动脉及其分支牵向颞侧，方便手术显露，侧裂静脉妨碍分离时可电灼后切断。

　　4.尽量避免损伤颈内动脉发出的垂体上动脉，它主要分布于垂体柄和前叶，也发支分布于视神经和视交叉等部，以免出现供血区域的功能障碍。

　　206、简述经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床应用。其禁忌证有哪些？

　　经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床应用：

　　1.绝大多数垂体腺瘤均适合经蝶窦手术切除，对垂体微腺瘤和侵袭蝶鞍主要向蝶窦内生长的肿瘤更应该采用经蝶窦手术切除。

　　2.对显著向两侧海绵窦和临近结构内侵袭生长的垂体腺瘤，经蝶窦手术不能全切；肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄者，经蝶窦手术常常难以切除向鞍上发展的部分，手术疗效不满意。但这两种情况采用经颅手术时在绝大多数情况下并不能比经蝶窦手术切除更多的肿瘤。鉴于两者在手术创伤、并发症等方面的悬殊差异，仍以采用经蝶窦手术为好。

　　禁忌证：1.显著向额叶或颞叶发展的垂体腺瘤、合并蝶窦急性化脓性炎症的垂体腺瘤。2.根据手术条件和经验的不同，蝶窦发育较差和合并蝶窦慢性炎症的垂体腺瘤

　　应列为经蝶窦手术的相对禁忌证。

　　207、叙述经翼点入路鞍区颅咽管瘤切除术的术后处理。

　　1.严密观察患者的神志和生命体征变化，统计每小时液体出入量。

　　2.严密观察有无下丘脑功能障碍，酌情给予补充激素。术后4小时复查血生化，判断有无高渗状态并对症处理。当尿量增多，每小时超过300毫升，考虑有尿崩时，给予长效尿崩停深部肌肉注射。

　　3.出现高热时给予物理降温，必要时应用冰毯或肛用消炎栓。

　　4.预防性应用抗癫痫药物。预防性应用止酸药物，以预防应激性溃疡。

　　5.术后常规腰穿，以减轻或避免囊液刺激引起的无菌性炎症。

　　6.其它同常规开颅手术后的处理。

　　208、经额侧脑室入路鞍区颅咽管瘤切除术有哪些注意事项？

　　1.如果患者发际低，手术切口也采用单侧额部马蹄形切口。

　　2.形成骨窗时后方不必太靠后，以免影响中央前回而导致偏身感觉及运动障碍。

　　3.是选择经额叶皮质造瘘还是经纵裂切开胼胝体进入侧脑室并无严格规定，各有利弊，主要与手术医师的选择经验有关。

　　4.剪开硬脑膜时应注意有无回流桥静脉，尽量避免损伤。对于经胼胝体入路，若桥静脉影响手术操作，可考虑电灼切断。

　　5.肿瘤切除后应注意脑脊液循环是否通畅，必要时三脑室底及透明隔造瘘。

　　6.手术结束，脑室内应注满生理盐水，避免脑室内积气和术后膨胀引起头痛等颅内高压症状。

　　7.脑室内操作范围较广泛，术中应仔细止血，避免术后出现脑室内积血而引起严重下丘脑症状。

　　209、经纵裂入路鞍区肿瘤切除术的适应证及禁忌证各有哪些？

　　经纵裂入路鞍区肿瘤切除术的适应证有：

　　1.巨大垂体瘤，尤其是同时向鞍上及蝶窦发展的肿瘤；

　　2.经蝶入路切除术失败的垂体瘤，由于肿瘤硬，经蝶手术只能切除鞍内部分，鞍上部分不能塌陷下来。

　　3.鞍内—鞍上—脑室外型颅咽管瘤。

　　4.鞍区脑膜瘤，特别是鞍隔和鞍结节脑膜瘤最为适合。

　　5.其它主要向鞍上发展的鞍区肿瘤。

　　经纵裂入路鞍区肿瘤切除术的禁忌证有：

　　1.病人有额窦炎症或蝶窦炎症。

　　2.患者年老体弱并合并重要脏器功能障碍，病情进展缓慢。

　　3.单纯位于鞍内或肿瘤主体位于鞍隔以下的肿瘤。

　　4.主体位于脑室内或主要向一侧鞍旁发展的肿瘤。

　　210、叙述经纵裂入路鞍区肿瘤切除术的术后处理

　　1.生命体征、意识瞳孔、肌力肌张力、10大并发症：（颅脑手术10大并发症：①血肿、积液和积水、②水肿和缺血、③脑脊液漏、④颅内感染、⑤高热尿崩、⑥水电酸碱、⑦消化道出血、⑧顽固性呃逆、⑨癫痫及精神行为障碍、⑩脑衰竭与脑死亡）

　　2.术后常规应用肾上腺皮质激素，防止垂体功能低下，有时需应用甲状腺素及垂体后叶素等激素替代治疗；应用脱水药物，控制术后颅内压增高；应用抗生素防止颅内感染；应用鲁米那钠肌注或安定静脉注射以预防癫痫发生，连用3天如无癫痫发生，再逐渐停药；其它对症处理，如高热采用物理降温，烦躁者给予镇静处理等。

　　3.对于有肿瘤或瘤壁残留的，术后放射治疗。

　　4.其它同开颅术后常规处理。

　　211、简述侧脑室内肿瘤切除术的手术方案设计要点。

　　术前根据影象学资料进行综合分析，了解肿瘤的部位，确定手术的入路和皮质的切口，避免损伤重要的皮质功能区。

　　侧脑室前部的肿瘤通常采用经胼胝体前部入路和经皮质入路。经胼胝体前部入路适合侧脑室前角和体部及累及两侧侧脑室的肿瘤，如果侧脑室正常或扩大不明显，经胼胝体前部入路比经皮质入路容易操作。经皮质入路适合位于侧脑室前部或第三脑室上部的肿瘤，尤其是肿瘤侧侧脑室明显扩大者。

　　侧脑室下角的肿瘤可进行颞叶切除或颞叶前部小切口进入下角切除。

　　侧脑室下角中后1/3的肿瘤或肿瘤在下角并侵入内侧脑池，颞部或颞下入路较为适合。

　　（缺少侧脑室三角部及后角肿瘤的手术入路。原则：侧脑室前角和体部肿瘤采用前入路，其后角或三角区肿瘤可用后入路，其颞角肿瘤采用下入路。）

　　212、侧脑室内肿瘤切除术的注意要点？

　　1.皮质的切口应尽可能靠近肿瘤，避免损伤皮质重要功能区，最好沿脑沟分离进入脑室。

　　2.显露和切除肿瘤时操作要轻柔、保护好脑室内侧壁上的丘纹静脉及其他重要静脉，以免造成其损伤而引起严重后果。

　　3.体积较大的肿瘤不应强行完整切除而应分块完全切除，以防造成重要结构损伤。

　　4.肿瘤切除后术野内能见到的脉络丛组织最好予以电凝，以减少术后脑脊液的分泌。

　　5.关颅前仔细止血、反复冲洗并防止血液、血凝块及明胶海绵留置在脑室内。

　　6.囊性肿瘤切开肿瘤前用棉片仔细保护好肿瘤周围，防止囊液流入脑室内引起术后无菌性脑膜炎。

　　7.力争重新建立通畅的脑脊液循环通路。

　　8.关颅前将脑室内充满生理盐水，夹闭引流管，回病房后放开引流管，以防止气体进入颅内引起气颅。

　　213、简述经额叶皮质入路第三脑室肿瘤切除术的主要并发症。

　　1.偏瘫 由于中央前回损伤引起。

　　2.记忆力丧失 切断一侧穹隆柱一般不引起记忆力缺失，两侧穹隆柱损伤可导致永久性的记忆力丧失，应尽可能避免。

　　3.癫痫 约占10%，可于围手术期应用抗癫痫药物预防。

　　4.丘脑损伤 由于术中脑室内的过度牵拉引起，手术中应注意保护。

　　5.下丘脑损伤综合症 由三脑室壁损伤引起，可表现为体温调节、糖代谢、水电解质的紊乱及消化道出血等。

　　6.脑积水 由于术中、术后出血而导致梗阻性或交通性脑积水，或术前脑积水未解除。术后可行脑室持续引流，拔管困难时可行脑室-腹腔分流术。

　　214、经侧脑室三角区入路第三脑室肿瘤切除术的注意事项有哪些。简介主要术后并发症。

　　经侧脑室三角区入路第三脑室肿瘤切除术的注意事项有：

　　1.脑沟或皮质的切口不能超过中央后沟，注意勿损伤中央后回的皮质及其传导束。

　　2.顶叶切口不要伤及顶下小叶及更下方的脑回，以免损伤视放射纤维。

　　3.肿瘤切除后仔细清除脑室系统内的积血，注意检查中脑导水管上口的通畅情况。肿瘤不能全切除时，可同时行脑室-枕大池分流术。

　　主要术后并发症：

　　1.同向偏盲 视放射纤维损伤引起。表现为对侧同向偏盲。

　　2.下丘脑损伤 表现为体温不升、意识障碍、应激性溃疡等。

　　3.脑积水 术后脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致。若经脑室体外引流不能改善时，应行脑脊液分流手术。

　　215、经胼胝体后部入路第三脑室肿瘤切除术的适应证有哪些?简述其禁忌证。

　　经胼胝体后部入路第三脑室肿瘤切除术的适应证有：

　　1.第三脑室后部和松果体区的肿瘤，有全切除和大部切除的可能。

　　2.复发性第三脑室后部肿瘤。

　　3.第三脑室后部和松果体区的肿瘤放疗后，肿瘤体积缩小不明显，临床症状无明显改善。

　　禁忌证：

　　1.有种植转移时不宜手术治疗，因为不可能切除干净。

　　2.大脑交叉优势，即左半球语言优势的左利患者和右半球语言优势的右利患者不适宜经胼胝体入路，因术后易产生语言障碍和书写困难。

　　3.对放疗敏感的生殖细胞瘤和神经细胞瘤，手术不作为首选。

　　216、简述经胼胝体后部入路第三脑室肿瘤切除术的注意事项。

　　1.保护中央静脉 切开及翻转硬脑膜时易损伤桥静脉，包括中央沟及中央后沟静脉。向外侧牵拉顶叶内侧面时用力过猛易拉伤桥静脉，包括中央静脉。

　　2.防止损伤大脑大静脉及大脑内静脉 切开胼胝体后即应看清大脑大静脉及大脑内静脉与肿瘤的解剖关系，首先分离及保护好此静脉，再切除肿瘤。切除肿瘤时仔细止血，发现血管先电凝处理，保持术野干净清楚，防止较大出血时盲目止血而损伤此静脉。必要时，可切断一侧大脑内静脉，但大脑大静脉则不能损伤或切断，否则将导致患者死亡或植物生存。

　　217、经胼胝体后部入路松果体区肿瘤切除术的注意事项？

　　1.骨窗内缘应当暴露上矢状窦，以减少对枕叶皮质的牵拉。必要时骨窗内缘可越过上矢状窦。

　　2.剪开硬脑膜时应当避免损伤中央静脉。部分桥静脉在注入上矢状窦前走行于硬脑膜内，应仔细分离或保留部分硬脑膜以保护桥静脉，为了暴露，可电灼切断1支或2支较细小的桥静脉。

　　3.术中开放硬脑膜后脑压较高，可尝试穿刺侧脑室枕角释放脑脊液以降低颅内压力。

　　4.防止大脑内静脉和大脑大静脉损伤，切开胼胝体后不能盲目切除肿瘤，应首先辨别双侧的大脑内静脉及大脑大静脉，认清其与肿瘤的解剖关系，在显微镜下将大脑内静脉向两侧分开，于它们之间切除肿瘤。若肿瘤出血、术野不清，不应盲目电灼，应当压迫止血、观察清楚后再进行操作。

　　218、简介小脑半球肿瘤切除术的主要并发症。

　　1.术后发热 术后部分患者短期内有高热表现，一般是由于血性脑脊液刺激所致。如果有脑室外引流管则应在脑脊液变澄清、体温恢复正常后予以拔除。否则，术后应行腰穿间断释放脑脊液以缓解症状。对于持续高热患者应予以物理降温。

　　2.急性梗阻性脑积水 术后颅内出血或急性小脑水肿压迫四脑室堵塞脑脊液循环通路，致使急性脑积水或颅内压急剧增高产生枕骨大孔疝。此时应首先行侧脑室体外引流术，然后行CT检查，如果为颅内血肿且量较大时应行急症手术予以清除；若血肿量较小或为小脑水肿则可加大脱水量治疗。

　　219、小脑蚓部、第四脑室肿瘤切除术的注意事项有哪些？

　　1.开颅应严格按照中线深入，否则会加重肌肉的损伤和出血。

　　2.一定要打开枕骨大孔及寰椎后弓并注意将小脑扁桃体还纳原位，以免术后水肿压迫延髓。

　　3.切开小脑蚓部时要避免损伤小脑蚓部两侧的引流静脉，以利术后静脉回流、减轻脑水肿。

　　4.切除肿瘤过程中要始终注意肿瘤与四脑室的关系，注意用棉片或明胶海绵保护四脑室底部脑干组织，双极电凝使用时间不宜过长且功率要小。

　　5.蚓部及四脑室肿瘤一般由小脑后下动脉供血，因此分离肿瘤时应注意从蚓部皮质下两侧开始阻断供血，以减少术中出血。

　　6.手术一定要打开脑脊液循环通路，此为评价手术效果的重要指标。

　　7.关颅时一定要严密缝合、忌留残腔，以防脑脊液漏。

　　220、后颅窝开颅脑桥延髓肿瘤切除术的注意事项有哪些？

　　1.术中切除肿瘤时不可过多牵拉，不能超越肿瘤范围，以免误吸正常脑干组织。

　　2.术中止血应彻底，对于小的渗血点应用明胶海绵、棉片压迫止血，对于细小血管出血则采用双极电凝低输出电流下电灼，尽量减少对周围脑组织的激惹。

　　3.颅后窝神经血管密集、解剖复杂，术中应首先保护好。避免损伤小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉及基底动脉等。

　　4.四脑室底后方闩部为呼吸中枢部位，经四脑室底向上切除肿瘤时应避免损伤此处，以免引起呼吸停止。

　　5.术中切除肿瘤结束后，若未能疏通脑脊液循环，需行侧脑室-枕大池分流术。

　　221、鞍结节脑膜瘤切除术的手术原则有哪些？简述其术后处理。

　　鞍结节脑膜瘤切除术的手术原则是：脑膜瘤为良性肿瘤，一旦发现即应手术治疗，特别是颅底脑膜瘤，其生长多缓慢，与邻近重要神经血管粘连紧密，手术应当争取全切，因肿瘤一旦复发将与周围结构粘连更加紧密，再次手术将十分困难。而全切肿瘤不仅要切除肿瘤实体部分，同时更需要处理肿瘤基底沿硬脑膜周围侵袭的部分。对于大多数鞍结节脑膜瘤，切除肿瘤时首选经翼点入路。

　　术后处理：

　　1.严密观察患者生命体征，如果出现异常及时复查CT，排除颅内出血。

　　2.应用抗血管痉挛药物，预防脑梗塞。

　　3.应用止酸药物，预防应激性溃疡。

　　4.注意血生化及尿量变化，及时对症处理。

　　222、蝶骨嵴脑膜瘤切除术的手术方案设计原则有哪些？

　　蝶骨嵴脑膜瘤周围重要神经血管较多，内侧型尤其如此，全切肿瘤有时会影响神经功能。

　　无论那一型肿瘤目前多采用以翼点为中心的额颞部入路进行手术切除。

　　内侧型因与第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经粘连，且与颈内动脉、视神经关系密切，切除时应在手术显微镜下仔细分离，以免引起神经功能损害或大出血。

　　对于任何颈内动脉分支都应小心分离，以免使血管受损，造成脑组织缺血或出血，实在难以剥离可保留与动脉粘连的部分肿瘤。

　　对蝶骨嵴内1/3脑膜瘤术前应行脑血管造影，观察与颈内动脉、大脑中动脉、海面窦等结构的关系以及血供情况。

　　223、海绵窦肿瘤切除术的适应证有哪些？哪些情况不宜或慎行手术？

　　海绵窦肿瘤切除术的适应证有：

　　1.海绵窦原发肿瘤。

　　2.邻近部位良性肿瘤侵入海绵窦，而海绵窦外的肿瘤有可能切除。

　　3.颈内动脉海绵窦瘘经栓塞治疗不成功或瘘口闭塞不能确保颈内动脉通畅但又必须保持通畅。（不妥，此非肿瘤，与题目不符）

　　4.对放疗不敏感的累及海绵窦的恶性肿瘤，且患者年龄较轻，全身情况较好。

　　不宜或慎行手术的情况：

　　1.年老，全身情况差或对放疗敏感的恶性肿瘤患者。

　　2.肿瘤巨大、范围广泛、难以全切或双侧海绵窦均受累，不宜直接切除海绵窦内的肿瘤，手术须慎重。

　　3.无症状的海绵窦原发小肿瘤，视情况选择手术或其它治疗。

　　224、简述听神经瘤切除术主要并发症的处理。

　　1.若面神经术中损伤而未能及时修复，应于术后2w～6w内行面神经修复术，如面—副神经或面—舌下神经吻合术等。

　　2.若三叉神经与面神经同时损伤，可导致眼睑闭合不全及角膜感觉消失，常造成角膜炎或角膜溃疡，轻者可使用眼药水或眼药膏，严重者应将眼睑缝合。

　　3.术中若损伤舌咽、迷走神经，可出现饮水呛咳、吞咽困难或声音嘶哑，应尽早插胃管并行气管切开术，以防止营养不良及吸入性肺炎发生。

　　4.术后若出现颅内感染，可行腰穿释放脑脊液或腰穿置管持续引流，同时应用有效的抗生素。

　　225、简述脑桥小脑角胆脂瘤切除术后化学性无菌性脑膜炎的原因、临床表现及预防措施。

　　脑桥小脑角胆脂瘤切除术后化学性无菌性脑膜炎主要是因为肿瘤内容物进入蛛网膜下腔或脑室内刺激脑组织所致。其发生与肿瘤内容物残留、瘤壁切除不完全、手术腔冲洗不彻底有关。

　　临床上多发生于手术后1w～2w，患者多出现发热、头痛、颈部抵抗感等表现，腰椎穿刺脑脊液常规检查呈炎性改变，但培养无细菌生长。

　　此并发症在预防上应争取全切肿瘤及其囊壁，且在冲洗时应先完全清除囊内容物后再彻底清洗，防止冲洗水进入蛛网膜下腔。患者多可通过手术后早期腰椎穿刺缓慢适量多次释放脑脊液而减轻症状，另外可适量应用激素及抗生素。

　　226、颞枕入路经小脑幕切除上斜坡肿瘤的手术注意事项有哪些？

　　1.患者应侧俯卧位，使脑组织自然下垂，以扩大经颞底手术空间，减少对颞叶的牵拉损伤。

　　2.颞底下引流静脉可酌情切断，优势半球的下吻合静脉应注意保护，必要时可于脑表面部分游离以增加颞叶抬起范围。

　　3.切开小脑幕时注意勿损伤滑车神经及幕下岩静脉。岩静脉损伤后应当压迫止血，避免电灼，尤其是靠近岩上窦者，以免引起静脉窦大量出血。

　　4.切除脑干表面肿瘤时，如果肿瘤长期压迫或突破软膜，应根据情况决定是否全切，必要时可残留脑干表面薄层肿瘤，后期行放射治疗。

　　5.肿瘤如果累及海绵窦，可于滑车神经和三叉神经第一支之间切开硬膜，将海绵窦内肿瘤一并切除。

　　227、枕下乙状窦后入路切除斜坡肿瘤手术的注意事项有哪些？

　　1.骨窗前缘及上缘要分别暴露乙状窦及横窦，使视角循斜坡硬膜及小脑幕直指脑桥小脑角及幕孔区。

　　2.切开小脑幕时应注意勿伤及动眼神经、滑车神经及外展神经。

　　3.尽量全切肿瘤，因肿瘤复发将与周围神经血管及脑干紧密粘连，再次手术难度极大，基本再无全切可能。但是如果勉强全切将会带来严重后果，例如脑干严重损伤，小脑前上动脉等重要血管损伤，或动眼神经、面听神经等重要神经损伤，此时则应权衡利弊，可残留少量肿瘤，术后应结合放疗以维持疗效。

　　4.肿瘤生长累及内听道时，可将内听道后壁硬脑膜切开，磨钻磨除后壁骨质，切除内听道内肿瘤。

　　228、简述枕下乙状窦后入路切除斜坡肿瘤手术后的处理。

　　1.手术结束时须麻醉完全清醒，确认患者无明显后组颅神经症状后方可拔出气管插管，以免因手术时间过长、后组脑神经受影响，过早拔管而造成呼吸困难，引起窒息。

　　2.严密观察患者的生命体征、肢体活动及脑神经功能变化。若病情变化，及时复查CT及血生化指标，并对症处理。

　　3.应用抗血管痉挛药物预防脑干梗死。酌情应用止酸药物预防应激性溃疡。

　　4.如果出现面神经麻痹、三叉神经功能障碍，需注意保护角膜，预防角膜溃疡。严重后组脑神经症状导致吞咽困难、饮水呛咳时，应留置胃管，鼻饲流质饮食。

　　5.常规开颅手术后处理，如应用脱水、抗炎药物等。

　　6.术后及早腰穿释放血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状。

　　229、高血压脑出血的分级？高血压壳核血肿清除术的适应证及禁忌证各有哪些？

　　高血压脑出血分五级：

　　分级 意识状态 主要体征 GCS评分

　　Ⅰ级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 12--15

　　Ⅱ级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 13

　　Ⅲ级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 10--12

　　Ⅳ级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等大 6--9

　　Ⅴ级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 3--5

　　( Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，量不多，一般不考虑手术。Ⅴ级处于晚期，也不考虑。Ⅲ级患者是最适宜手术治疗。Ⅱ、Ⅳ患者绝大多数也适合手术，Ⅱ级出血量不多可先保守治疗，根据病情变化再定。Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也少考虑手术。)

　　高血压壳核血肿清除术的适应证有：

　　1.临床病情为III级至IV级，患者已经出现昏迷，伴有或不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现，如果无手术禁忌应争取时间尽快手术。

　　2.临床病情为I级至II级，经内科治疗无效、病情继续加重。

　　3.血肿量大于40毫升且无手术禁忌。

　　4.CT检查中线移位在0.5厘米以上且无手术禁忌。

　　禁忌证有：

　　1.临床病情为V级，患者表现深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、去大脑强直及病理呼吸。

　　2.年龄在70岁以上的深昏迷患者。

　　3.合并严重的心脏疾病以及显著肝、肾功能不全。

　　230、颅骨钻孔颅内血肿引流术的适应证及禁忌证各有哪些？

　　颅骨钻孔颅内血肿引流术的适应证有：

　　1.急性颅内血肿，幕上体积在30毫升以上，幕下在10毫升以上。

　　2.血肿体积较小，但出现颅内压增高表现，如血压增高、脉压增大、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、局灶症状并进行性加重。

　　3.自发性脑内血肿。

　　4.外伤性颅内血肿，位于额、颞部者。

　　5.急性硬膜下血肿，脑挫裂伤不著。

　　6.亚急性硬膜下血肿。

　　7.慢性硬膜下血肿。

　　禁忌证有：

　　1.怀疑有血管畸形、动脉瘤破裂、肿瘤卒中。

　　2.血肿量在100毫升以上，近期复查发现血肿进一步扩大为相对禁忌证。

　　231、简述脑室内血肿清除术的手术要点。

　　1.进入侧脑室后，先清除侧脑室前角和侧脑室体部的血肿。血肿与侧脑室一般无粘连，可用吸引器将其吸出或用取瘤钳取出。三脑室内血肿可经室间孔轻轻吸出。如果三脑室内血块大，吸出困难时可在室间孔前上方切断穹隆柱，扩大室间孔，以便于吸出和取出。对侧侧脑室内血块可切开透明隔后吸出。

　　2.要不断用生理盐水冲洗脑室以便彻底清除脑室内血肿。

　　3.由于脑室内血肿多数是由丘脑或壳核出血破入脑室的，不必寻找出血点。

　　4.脑室壁有出血时宜压迫止血。

　　5.清除血肿后，脑室内放置硅胶引流管作术后持续引流。

　　232、脑室内血肿清除术的注意事项。

　　1.脑室部位深在并毗邻重要的中线结构。术中操作要仔细轻柔，宜使用手术显微镜在良好的照明和直视下操作，防止脑室壁、下丘脑及丘脑的损伤。

　　2.脑室壁的血管要保护好，特别是不能损伤丘纹静脉和大脑内静脉，否则会造成基底节及一些中线结构的出血性坏死而导致严重后果。

　　3.脑室内血性脑脊液的刺激可导致高热、加重脑水肿并且容易因粘连导致脑积水，所以，术中应尽量将脑室冲洗干净。宜用含抗生素、温度适中的等渗盐水冲洗脑室并放置持续引流管。

　　233、小脑内血肿清除术的适应证及禁忌证各有哪些？

　　小脑内血肿清除术的适应证有：

　　1.小脑半球血肿在15毫升以上，小脑蚓部出血在10毫升以上。

　　2.血肿量小，但环池、四叠体池或第四脑室受压或消失或血肿破入第四脑室，引起脑脊液循环障碍。

　　3.经保守治疗病情进行性加重，出现意识障碍。

　　4.病情急骤、出现脑疝，经脑室引流后症状能缓解的应尽快积极手术。

　　禁忌证有：

　　1.血肿量小，临床症状轻微。

　　2.患者深昏迷，呼吸、循环障碍，脑疝晚期。

　　3.年老体弱伴有心、肺功能严重损害，手术应慎重。

　　234、简述翼点入路前交通动脉瘤夹闭术的适应证与禁忌证。

　　翼点入路前交通动脉瘤夹闭术的适应证有：

　　1.破裂的动脉瘤 患者病情较轻，属于Hunt-Hess分级I级或II级，应尽早手术夹闭。患者病情较重，Hunt-Hess分级为III级或IV级，待病情稳定后再行手术夹闭。若动脉瘤破裂发生危及生命的颅内血肿时，应立即进行手术清除血肿，同时夹闭动脉瘤。

　　2.未破裂的动脉瘤 一般在脑血管造影或手术时偶然发现，也应手术夹闭。

　　禁忌证有：

　　1.病情危重，Hunt-Hess分级属于V级，处于濒死状态。

　　2.脑血管痉挛、脑缺血严重、高热、昏迷、血压高降压效果差等。

　　3.动脉瘤呈索形或基底过宽。

　　4.患者有严重的心、肺、肝、肾疾病以及糖尿病等，不能耐受全身麻醉和开颅手术。

　　235、颅内巨大动脉瘤的手术适应证及禁忌证各有哪些？

　　颅内巨大动脉瘤手术的适应证有：

　　1.颅内巨大动脉瘤破裂后一般情况尚可，Hunt-Hess分级Ⅰ级或Ⅱ级。若患者病情较重，Hunt-Hess分级Ⅲ级或Ⅳ级，待病情稳定后再行手术治疗。

　　2.颅内巨大动脉瘤破裂产生较大的颅内血肿需手术清除。

　　3.颅内巨大动脉瘤产生颅内占位症状，如头痛、呕吐、视野缺损、内分泌异常、偏瘫、癫痫、脑干及小脑体征。

　　4.偶然发现的颅内巨大动脉瘤，如在做鞍区占位的手术时发现占位为巨大动脉瘤。

　　禁忌证有：

　　1.颅内巨大动脉瘤破裂后一般情况差，不能耐受手术。

　　2.脑血管造影发现动脉瘤已形成血栓闭塞不显影，而且动脉瘤未产生颅内占位症状。

　　236、简述大脑半球凸面动静脉畸形（AVM）切除术的手术原则。

　　1.根据病变部位选择合适的手术切口和入路。

　　2.切口范围要足够大，将皮质表面的病灶完全显露。

　　3.对位置较深或位于功能区的较小的病变，可采用导航技术定位。

　　4.手术均应在显微镜下进行，合理使用双极电凝和吸引器。

　　5.首先处理供血动脉。

　　6.在病灶完全分离切除前，至少保留一根主要或较粗的引流静脉。

　　7.切忌分块切除病变。

　　8.大型AVM常有颅外供血并伴有头皮血管及颅骨导血管的扩张，开颅过程中止血困难，应注意补充血容量。有条件者行术前栓塞有帮助。

　　237、简述颈动脉内膜切除术的手术适应证及手术时机。

　　颈动脉内膜切除术的适应证有：

　　1.短暂脑缺血发作（TIA）患者或非致残性卒中 颈内动脉狭窄率为70%～99%。

　　2.无症状的颈内动脉狭窄 狭窄率≥70%。

　　3.TIA多次发作 虽然颈内动脉狭窄不足70%，但TIA多次发作。

　　4.TIA发作频繁 颈内动脉高度狭窄（＞90%）或有血栓形成，先前存在的颈部杂音突然消失，则应尽早甚至急诊手术。

　　5.轻型或中型完全性中风 如果检查证实有颈动脉狭窄，也应考虑手术。

　　手术时机应因人而异：

　　1.意识状态正常、神经功能稳定的患者可急诊立即手术。

　　2.对那些神经功能不稳定的患者应延期3w-6w手术。

　　238、简述老年人抗菌治疗原则。

　　由于老年人肝肾功能减退，药物消除半衰期延长，组织器官退化，防御免疫功能降低，以及肌肉萎缩、全身水含量减少、血清蛋白减少等特点，老年人抗菌治疗原则包括：

　　1.尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖甙类、万古霉素、多黏菌素类等。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能随时调整给药剂量和间期。

　　2.老年人肝、肾等重要脏器清除功能减退，药物易积蓄，应注意调整用药剂量。

　　3.宜选用杀菌剂。

　　4.应进行血药浓度监测，据以调整剂量。

　　5.老年患者不良反应多见，应严密观察。

　　6.注意心功能、水和电解质平衡。

　　239、对运动的检查包括哪几项？神智清醒和不清醒时怎样检查运动障碍？

　　对运动的检查包括：肌力、肌张力、肌营养异常、不自主运动、联带运动、共济运动和步态姿势等。

　　神志清醒时运动障碍的检查:

　　1.观察卧床姿势、自然体位。

　　2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。

　　3.左右侧握力、分指力检查及对比。

　　4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。

　　5.令病人活动左右上下肢，观察有无偏瘫。

　　神志不清醒时运动障碍的检查：

　　1.疼痛刺激，观察病人反应。

　　2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。

　　3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持起立姿势。

　　4.观察去皮层强直或去大脑强直状态。

　　240、脑瘤化疗的注意事项有哪些？

　　1.密切注意毒、副作用以及恶心呕吐等胃肠反应，可应用镇静剂。

　　2.化疗可引起脑水肿、出血及颅内压增高，应及时应用脱水剂及大量激素。因此手术切除肿瘤后再用化疗较为安全。

　　3.抗肿瘤药物大多可产生骨髓抑制，应每周做白细胞及血小板计数。如果白细胞下降至3～4×109/L或出现出血倾向时应当停药。

　　4.定期检查肝功能、肾功能，防止肝肾功能受损。

　　5.应在化疗的同时使用提升白细胞的药物，如鲨肝醇、利血生等，也应维持好病人的营养状态。

　　241、简述中枢性尿崩症临床经过的四种类型。

　　1.暂时型 最为常见,多尿可持续1d~7d。可能是暂时性下丘脑功能紊乱所致，然后随局部脑水肿的消除而好转。

　　2.三相型 多尿持续1d~7d(第一相)后出现24小时到数天的缓解(第二相)，然后是持续尿崩。常见于垂体柄损伤或切断。其中第二相相对正常的尿液排放的机制是储存于垂体后叶的抗利尿激素(ADH)释放的结果。

　　3.持续型 见于广泛性的下丘脑和垂体柄高位损伤。

　　4.部分型 多尿2d~3d后使持续几天的总尿量相对减少，其机制是部分性的ADH缺乏。

　　242、简述颅脑外伤脑监测的意义及红外光谱技术的应用。

　　颅脑外伤后的缺氧是造成脑继发性损害发生、发展最主要的因素之一。脑缺血缺氧的程度和持续时间不仅决定了是否会发生不可逆的缺血性脑损害，也决定了病人是否有良好的预后。因此，对颅脑外伤特别是重型颅脑外伤进行脑氧监测有重要意义。

　　红外光谱技术（NIRS）是近年来发展的一种无创伤性脑氧监测技术。是通过监测局部脑氧饱和度（rScO2）来了解脑缺血缺氧的程度。rScO2降低与高颅内压（ICP）、低脑灌注压（CCP）有显著相关性，rScO2明显降低并且持续低值提示预后不良。

　　243、简述急性脑创伤后神经元损伤。

　　按急性脑组织损伤的时间顺序，可将神经元损伤分为原发性神经元损伤和继发性神经元损伤。

　　原发性神经元损伤是指在创伤暴力实施的瞬间发生的损伤，是创伤暴力对神经元的直接冲击、撕裂、剪切、挤压等的结果，导致正常神经元直接破碎、死亡或发生变性。

　　继发性神经元损伤是指创伤后几个小时、几天、或更长时间发生的神经元损伤，是由于多种因素综合作用所至，包括机械损伤、缺氧、线粒体功能障碍、炎症反应等，受累的神经元包括正常神经元和原发性损伤后变性的神经元，继发损伤可导致神经元死亡，也可以在治疗过程中被修复。

　　244、试述胞嘧啶脱氨酶（CD）基因治疗肿瘤的作用机制。

　　胞嘧啶脱氨酶（CD）是大肠杆菌杆菌核酸代谢旁路中发现的一种酶，只存在于细菌、真菌体内，而哺乳动物不含该酶，功能是将5-氟胞嘧啶（5-FC）转化成5-氟脲嘧啶（5-FU）。

　　通过基因转染技术将大肠杆菌的CD基因转入哺乳动物细胞内，被转染的细胞可通过CD基因表达，而将原来无毒性的药物5-FC转化为有细胞毒性的的代谢产物5-FU，导致细胞自杀性死亡。

　　5-FC在高度抗微生物活性的浓度下对哺乳动物也无毒性作用，但经CD脱氨转变为5-FU后则具有高度细胞毒性。

　　CD基因作用机制的另一个方面是所谓“旁观者效应”，即5-FU对周围未转染CD基因的肿瘤细胞亦有很强的杀伤作用。

　　245、简述多形性胶质母细胞瘤的治疗现状。目前在其研究中基因治疗的策略有哪些？

　　多形性胶质母细胞瘤（GBM）是发生于成年人常见的中枢神经系统恶性神经上皮性肿瘤，在神经上皮肿瘤中占22.3%，为胶质瘤中恶性程度极高的一类。尽管近几年来对于GBM手术、放疗、化疗等综合治疗技术有较大的发展，但胶质母细胞瘤患者的预后仍然极差，治疗后平均生存时间少于1年。

　　目前在GBM研究中基因治疗的策略有：

　　1.导入药物敏感基因（自杀基因）治疗。

　　2.修复有缺陷的抑癌基因或导入野生型抑癌基因治疗。

　　3.肿瘤免疫治疗。

　　4.血管生成抑制剂的应用。

　　5.溶瘤病毒治疗等。

　　246、简述侵袭性垂体瘤的临床特点。

　　1.以年轻患者多见，尤其男性。

　　2.病程较短，症状较重。

　　3.术后复发率较高，因肿瘤全切除较困难且肿瘤细胞增殖指数较高，所以残余肿瘤很快增大而复发。

　　4.卒中发生率高，主要原因是侵袭性腺瘤除侵蚀自身血管外，还具有大量病理性血管，很容易破裂出血血。另外，肿瘤生长迅速而超过血供限度，也会引起梗塞、出血。

　　5.侵袭性腺瘤与激素分泌类型有关，垂体瘤的各激素类型中发生率最高的是静止性促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤，其次是甲状腺刺激激素(TSH)腺瘤。垂体腺瘤既可分泌一种激素，也可以分泌多种激素，分泌多种激素的腺瘤大多数是侵袭性腺瘤。

　　247、简介WHO新的脑膜瘤的分级方法。恶性脑膜瘤的病理学特征和影像学特点各有哪些？

　　1999年WHO新的分级方法将脑膜瘤分为三级：

　　I级(良性) 为普通或典型脑膜瘤。

　　Ⅱ级(非典型) 为中间型脑膜瘤。

　　Ⅲ级(恶性) 为乳头型和间变型脑膜瘤。

　　恶性脑膜瘤的病理学特征有：1.肿瘤固有的组织结构消失。2.细胞数增多。3.细胞核呈多型性。4.有丝分裂细胞增多＞5/高倍镜。5.细胞坏死。6.脑侵袭、增生和转移。

　　恶性脑膜瘤的影像学特点有：1.无钙化。2.肿瘤呈蘑菇状或分叶状。3.非均一增强。4.肿瘤中心坏死。5.肿瘤边缘不清晰。6.脑血管造影表现动静脉分流。

　　248、简述当前恶性胶质瘤基因治疗的分子策略及其基因转运系统。

　　目前恶性胶质瘤的基因治疗的分子策略包括：

　　1.导入自杀基因到肿瘤。

　　2.增强肿瘤的免疫原性。

　　3.增强免疫细胞的抗瘤活性。

　　4.阻止免疫抑制因子的产生。

　　5.阻止有害基因的表达。

　　6.导入抑癌基因。

　　7.阻断肿瘤细胞产生生长因子或者表达生长因子受体。

　　8.阻断肿瘤细胞中血管内皮生长因子的表达，减少肿瘤血管的生成。

　　9.阻断肿瘤细胞过渡表达细胞黏附分子和组织蛋白溶解酶和金属基质蛋白酶，减少肿瘤的侵袭性和迁移性。

　　10.阻断肿瘤细胞间生长增殖各种信号的传导。

　　11.阻断肿瘤细胞多向耐药基因(MDR)的表达,提高肿瘤细胞对大剂量化疗药物的敏感性。

　　基因转运系统包括：腺病毒、逆转录病毒、腺相关病毒等病毒载体，对病毒的改造主要是增加载体的靶向性及可控性，另外一种新型载体是溶瘤病毒和非病毒载体。

　　249、简述脑出血后脑水肿形成的三个阶段及应用意义。

　　脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果，大致包括三个阶段：

　　1.第一阶段（发病几小时内） 血块回缩、血脑屏障渗透性升高、血浆蛋白聚集、流体静力压升高。

　　2.第二阶段（1天） 是凝血酶的作用阶段。

　　3.第三阶段（大约3天） 为红细胞溶解和血红蛋白的毒性作用阶段。

　　随着脑出血后脑水肿形成机制的深入了解，可以在不同的阶段采用不同的抑制来治疗脑水肿，特别是第三阶段，因发作晚、持续时间长，有利于发明新的治疗方法，减轻脑水肿的发生，改善脑出血病人的预后。

　　250、简述放疗致放射性脑损伤的分类。

　　根据症状发生的时间，可将放射性脑损伤分为急性、早迟发性、晚迟发性三类。

　　急性放射性脑损伤是指在照射开始后数天或数周发生的脑损伤。

　　早迟发性则是指在放射治疗后1个月～6个月发生的脑损伤，可能是暂时性的脱髓鞘表现，病人可能表现为易激惹、食欲丧失甚至是肿瘤症状或体征的恶化，儿童则表现为照射后嗜睡综合症。以上二者均能自然缓解。

　　晚迟发性则是指发生在放射治疗6个月或多年以后发生的放射性脑损伤，是不可逆的损伤，可能是毛细血管内皮细胞和少突胶质细胞严重损伤的结果，包括脑萎缩、脑白质病、脑坏死以及内分泌功能异常、认知障碍及痴呆等。

　　251、简述脑肿瘤的基因治疗策略。

　　1.药物敏感基因治疗，亦称自杀基因治疗。用逆转录病毒为载体病毒将基因转染到分裂的肿瘤细胞内，以阻断肿瘤细胞的DNA合成而导致细胞死亡。

　　2.以反义寡核苷酸或反义mRNA抑制癌基因表达。

　　3.抑制肿瘤的血管生成，导入血管生成抑制因子以抑制新生血管生成。

　　4.应用细胞因子等促进肿瘤细胞凋亡。

　　5.增强机体耐受化疗，引入多药基因至骨髓造血干细胞，增强机体耐受化疗药物的能力。

　　6.抗肿瘤活性因子，将抗肿瘤活性因子导入淋巴细胞，然后植入肿瘤组织以杀伤肿瘤细胞。

　　7.诱导分化治疗胶质瘤。

　　252、简述肿瘤的间质内缓释化治疗。依聚酸酐为载体的卡氮芥（BCNU）缓释剂型有什么优点？

　　肿瘤的间质内缓释化治疗是指将药物与可降解的多聚物(缓释材料)结合后直接放入术后瘤腔进行化疗。可降解的缓释材料分子内有一定的空间分子结构，药物被储存其中，缓释材料在体内降解的同时释出其中的化学药物。可降解多聚物分两类，一类是天然高分子材料，如明胶和酸性多糖。另一类是化学合成的高分子材料，如聚酯，聚酸酐和聚原酸酯等。

　　聚酸酐为载体的BCNU缓释剂型的优点有：

　　1.具有良好的生物相容性和可降解性，无致畸形的突变性，也无细胞毒性作用。

　　2.释药速度可调节。

　　3.在颅内PCPP的降解速率曲线同药物的释放速率基本一致，可达到长时间稳定释放药物。

　　4.有较好的疏水性，可防止化学治疗剂水解失活。

　　5.在体内可完全降解。

　　253、功能磁共振成像（fMRI）用于癫痫的研究有哪些优点？

　　1.靠机体内源性物质（主要是血流）变化成像，完全无创、无示踪剂和放射线损害。

　　2.EPI图象采集速度快，具有很好的时间分辨效果，不但有利于脑功能的研究，而且更适合痫灶的定位。

　　3.EPI图象采集的癫痫病灶图像多在亚临床癫痫性放电时获得，故可对术前的痫灶定位提供重要的资料。

　　4.fMRI图象的空间分辨率极佳，可为痫灶提供更为精确的三维空间位置，是其他功能成像技术无法比拟的。

　　5.fMRI技术可对同一个体的某个脑功能活动或亚临床癫痫放电进行重复研究，提供更准确的功能图象信息。

　　6.可对常规影象学无结构性变化的难治性癫痫进行病因诊断与病灶精确定位。

　　254、微透析技术的基本原理是什么？该技术有什么特点？

　　微透析技术主要原理：以透析原理作为取样的基础，透析管内存着浓度梯度，物质沿浓度梯度向逆向扩散。将一种具有透析作用且充满液体的微细探针置于生物体内，与探针周围组织进行物质交换后测定其内的化学物质含量，从而达到活体组织取样的目的。

　　特点：微透析技术是近年来发展起来的一种以透析原理作为取样基础的新的化学采样技术，具有活体取样、动态观察、定量分析、采样量小、组织损伤轻等特点。

　　255、什么是热休克蛋白？近年来对其功能有什么新的认识？

　　热休克蛋白（HSP）又称应激蛋白，是在高热、缺血、缺氧和其他应激条件下由变性蛋白诱导产生的一类与细胞的许多生理、病理过程密切相关的蛋白质。

　　以前大多数人都认为HSP主要参与神经损伤过程，后来越来越多的研究表明热休克和热休克蛋白能够对抗中枢神经系统特定类型的损伤或一系列的病理损伤过程，而最近几年随着转基因动物和基因转染技术的出现和应用，直接证明了HSP对中枢神经细胞的保护作用。

　　HSP对脑细胞的保护作用与下列因素有关：1.对抗内源性损伤因子所引起的毒性作用。2.清除细胞内异常蛋白的作用。3.减轻损伤刺激引起的细胞膜蛋白的变性。

　　256、简述术中MRI的应用现状。

　　MRI在常规肿瘤切除术中的应用:

　　1.在选择开颅手术切口中的应用 可以观察与病灶的相对关系，以选择皮瓣和骨窗的最佳位置和大小。

　　2.在引导颅内肿瘤切除中的应用 可以实时清楚的显示肿瘤边界，引导完整切除肿瘤。

　　3.其他成像方式在肿瘤切除中的应用 全麻前完成fMRI成像，并将数据叠加后成像，显示运动、语言、记忆等功能区对应的大脑皮质范围，以引导手术避开功能区。

　　在其他手术中的应用：1.在穿刺活检中的应用 可以避开重要结构，准确到达病灶进行活检。2.在功能神经外科中的应用 可以准确显示立体定向仪电极位置，因此可以引导将电极准确放到目的位置。3.在经碟手术中的应用 可以明显提高全切率。4.在颅内蛛网膜囊肿治疗中的应用 引导穿刺行囊肿腔分流术。

　　257、简述免疫炎症因素在脑血管痉挛（CVS）中的作用。

　　大量的形态学资料表明，CVS的痉挛血管壁及其周围普遍存在大量的炎性细胞浸润，因此认为免疫反应参与了CVS发生的过程。

　　1.补体系统的激活和免疫复合物的形成 免疫复合物在动脉壁的沉积量与CVS的严重程度成正比，补体不仅直接参与了免疫复合物的形成及沉积过程，而且通过一定途径与凝血系统、激肽系统相连。

　　2.细胞因子的作用 CVS时IL-1、6、8、TNF、PAF等细胞因子升高，提示参与了CVS的发生，并与CVS后迟发性缺血性神经功能障碍密切相关。

　　3.黏附分子（ICAM-1）的作用 多种细胞因子如TNF、IL-1、INF可诱导ICAM-1的表达，与其配体的相互作用可能介导了白细胞与内皮细胞的黏附、渗出和聚集。

　　258、简述在颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的优点。

　　1.彻底止血清除坏死组织和颅内血肿 标准大骨瓣暴露范围大，可以充分的显露额叶，颞叶，顶叶，前颅窝和中颅窝可以有效的进行止血，清除坏死组织和血肿。

　　2.有效降低颅内压 标准大骨瓣暴露范围广，位置低，减压后促进了脑疝的回纳，提高了治愈率。

　　3.改善脑血流和脑组织氧分压 减压局部脑血流增加，能够减轻脑组织缺血性的损伤，保护脑组织。

　　4.可方便控制出血 因为显露范围广泛，可方便地控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦的撕裂出血以及前颅窝、中颅窝底的出血。

　　5.修补撕裂的硬脑膜 防止术后脑脊液漏。

　　259、简介脑水肿的评价指标。

　　1.含水量 脑水肿时组织含水量必然增加，故含水量是反映脑水肿的重要指标。

　　2.钾离子、钠离子含量脑水肿时，脑组织中钠离子含量增加，钾离子含量减少。

　　3.血脑屏障通透性 血脑屏障的通透性是反映血管原性脑水肿的一个重要指标。

　　4.细胞形态学 光镜见血管周围间隙膨胀、有液泡形成、纤维空隙增大；电镜见细胞外液体积聚、间隙扩张，脑毛细血管微绒毛及小凹增多，细胞内线粒体肿胀变性，星形胶质细胞肿胀、核浆比正常稀疏，神经原皱缩。

　　5.MRI指标 T2像是反映脑水肿的较好的指标。

　　260、简述颅底肿瘤的治疗现状。

　　1.内镜和神经导航系统的应用 内镜下的微侵袭手术易于确定手术标志，避免了脑组织的牵拉损伤且手术致残率低。神经导航是神经外科发展到微侵袭的一个标志，使复杂的颅底手术成功率提高、并发症降低，安全性得到进一步的提高。

　　2.颅底手术入路的创新 前入路包括经额、筛骨、鼻及鼻中隔、口腔以及上、下颌等。侧入路包括额颞及其改良入路，岩骨前、后及联合入路。

　　3.颅底重建 是颅底肿瘤外科的重要部分，随着修补材料和组织瓣解剖的发展，使其更加安全和完善。

　　4.立体定向放射外科 对于原发和术后残留或复发的肿瘤具有安全有效的治疗作用，由其引起的一些副作用也已明显降低，但远期效果有待继续观察。

　　5.颅底肿瘤基因治疗的研究 基因治疗是一种有前途的治疗热点，通过载体转染技术和采用可能的血管介入方法，有望成为有效治疗措施之一。

　　6.普通放疗 随着放疗设备和技术的改进，放疗在现存基础上将不断出现新的曙光。

　　261、简述环孢素A（CSA）对弥漫性轴索损伤的治疗作用与治疗保护作用机制。

　　CSA对弥漫性轴索损伤的治疗作用：1.对脑皮质损伤有重要的保护作用。2.能有效的预防颅脑伤后神经轴索继发性损伤。3.能减轻脑缺血后的脑水肿及脑梗塞面积。

　　治疗的保护作用机制是：1.CSA与位于线粒体内膜渗透转运通道上的CSA受体结合，特异性的抑制该通道的开放，维持了线粒体结构的完整性，有利于离子泵泵出胞内积聚的钙离子，抑制了钙介导的蛋白水解过程和钙诱导的神经丝的改变。2.CSA能使受损的脑皮质的线粒体膜电位升高，可以防止线立体渗透转运通道的开放和降低氧自由基产生。

　　262、叙述神经干细胞（NSC）治疗脑缺血的理论基础。

　　1.低免疫原性 NSC是未分化细胞，不表达细胞抗原，因此可减少发生异体排斥反应而有助于长期存活。将转染了基因的NSC移植入缺血脑内，可以被稳定表达而阻止缺血引起的细胞死亡。

　　2.自我更新 脑内NSC可在特定的条件下增殖，参与神经细胞再生和组织修复。

　　3.多潜能分化 NSC具有向神经元和胶质细胞分化的能力，在体内可以在局部细胞因子或其他的环境因素的控制下，诱导向病变所缺失的细胞方向分化。

　　4.良好的组织融合性 迁移的NSC与宿主细胞可以在形态和功能上形成良好的融合，真正达到功能修复的目的。

　　5.迁徙的能力 将NSC移植到缺血区的边缘，通过迁徙到达缺血区，同时避免了移植物的缺血死亡。

　　6.长期存活 移植的NSC可以长期存活，因此参与脑缺血后神经功能修复是持续的。

　　263、简述目前神经干细胞（NSC）的应用现状。

　　1.用于细胞替代治疗 细胞替代治疗就是在体外将NSC培养扩增或诱导分化为定向祖细胞，再移植到脑内以替代因疾病而丢失的神经细胞。临床显示病人症状和体征都有不同程度的改善，病理证实移植细胞能很好的与病变部位整和，与其他神经元建立神经通路。

　　2.作为基因或药物治疗载体 经过基因修饰而携带有外源基因的神经干细胞移植到脑内能迁移并整和于病变部位，可常时间表达外源基因产物，不同程度改善症状或抑制肿瘤的生长，延长患者生存时间。也可以作为药物载体携带药物移植到脑内把药物转运至靶细胞而发挥治疗作用。

　　264、简述目前对精神疾患外科治疗方法的应用。

　　1.前额叶脑白质切开术 是最早应用的方法，随着立体定向手术的应用，目前已基本上被一些新的手术方法取代。

　　2.立体定向尾状核下束切开术 是利用放射性物质或射频电极毁损尾状核下部的传导束，较适用于忧郁症的治疗。

　　3.立体定向扣带回前部切开术 目前认为此方法是一种安全、有效手术治疗方法之一。

　　4.立体定向内囊前肢切开术 目前认为是难治性情感障碍和难治性强迫症（OCD）的有效手术治疗方法。

　　5.立体定向边缘脑白质切开术 即同时行双侧尾状核下束切开和扣带回前部切开，适应于OCD、焦虑状态、抑郁症。

　　6.立体定向杏仁核毁损术 主要用于控制颞叶性癫痫及减少精神病患者的攻击性行为。

　　265、 Poppen入路与Krause入路的优缺点是什么？

　　Poppen入路是目前最受推崇的一种入路，优点是入路不经过脑室，操作利用枕叶和小脑幕或小脑间的自然间隙进行，手术反应轻而且大脑大静脉系统和四叠体区的静脉在直视下处理，易于保护。缺点是对于肿瘤向幕下生长为主时，静脉间的自然间隙没有撑开，切除较困难。

　　Krause入路在国外受到广泛应用，优点是对于将大脑大静脉和静脉向上推的肿瘤较方便，同时手术可以避开这些结构。该入路较幕上入路更易保证绝对中线，减少手术难度和危险性，对部分单侧入路不能全切的肿瘤可以分期经对侧切除。缺点是易与小脑上蚓部混淆。

　　266、简述视觉诱发电位在视路脑肿瘤诊断中的应用。

　　1.评价脑肿瘤对视功能的损害程度 临床认为视觉诱发电位能有效的反映视野缺损的程度，客观的评价视觉功能状态，优于视力视野及眼底的检查。

　　2.用于脑肿瘤的早期诊断 当视路较小病变引起视觉功能亚临床损害时，常规的视野检查往往不易发现，若借助视觉诱发电位的半视野技术能较好的解决，具有早期诊断的意义。

　　3.对视路不同部位肿瘤的定位诊断 视路病变累及不同部位时，视觉诱发电位具有不同的特征表现，有定位价值。

　　4.动态观察脑肿瘤的变化 通过对视觉功能的动态观察，可以了解肿瘤的进展变化，为治疗和手术入路对视觉功能的影响提供电生理的依据。

　　5.术中监护 闪光视觉诱发电位术中监护确认视交叉、视神经的位置,了解其功能状态及视路减压是否充分均有益处。

　　267、颅内病变手术进行神经电生理监护的意义及要求是什么？

　　颅内病变手术进行神经电生理监护的意义是：目前，神经电生理监护已经逐渐成为神经外科手术的一部分，主要是电生理监护能为手术患者的神经系统的完整性提供一客观有效的评价途径，术中持续监护不仅能防止手术过程中神经结构损伤的危险性，还能帮助鉴别特殊的神经结构和不能早期辨别的解剖部位。有助于调整手术方案，改良手术方法。

　　颅内病变手术进行神经电生理监护的要求是：1.可行性 信号采集过程中，不宜过多的干扰手术过程和延长手术时程。2.敏感性。3. 实用性 这包括给予警告和阻止损伤性操作。4.可靠性 向外科医师做出警告要确实反映神经功能状况，且与术后神经功能恢复密切相关。

　　268、经颅多普勒（TCD）对颅内压监测的意义是什么？

　　TCD作为一无创性检查，可反复、连续的监测脑的血流速度和血流的方向，简便易行、安全、快速、可重复、可床旁监测。

　　根据颅内高压特征性的频谱与颅内压相关的参数变化，可粗略的判断颅内压的高低，为治疗提供依据。因此人们将它逐步应用到颅脑损伤、脑积水、颅内肿瘤、先天性颅脑畸形所致颅内高压的研究中，不仅用来评估颅内压，判断病情，而且还用来评估某些药物的降压疗效。

　　由于TCD是无创性的检测颅底动脉血流动力学变化的一种客观方法，它能连续、动态观察其变化过程，对颅内高压的诊断，指导临床治疗及科研均提供了科学有用的信息。

　　269、简述脑肿瘤术后癫痫发生的原理。

　　肿瘤术后癫痫发生提示脑部有进行性的病理过程，称为皮质瘢痕的成熟，即胶质增生的过程。肿瘤生长过程中，周围脑组织水肿、缺血而发生脑皮质萎缩和胶质的增生，神经元代谢障碍，细胞去极化异常，在内外源性的刺激下细胞异常放电导致癫痫发作。一般肿瘤切除后，因为致痫灶去除，多数病人癫痫发作消失。但是肿瘤切除后，周围脑组织萎缩、胶质增生及出现粘连和瘢痕形成并不能消除，因此部分病人术后仍有癫痫的发作，只是发作的频度和形式有所改变。术前没有发作的病人，由于手术的创伤和上述病理的变化存在，也可以出现癫痫。

　　270、简述肿瘤血管生成抑制剂治疗胶质瘤按其作用策略的分类。

　　丰富的肿瘤血管形成，在肿瘤的生长转移过程中起着主要的作用，血管内生长因子是肿瘤血管形成的主要刺激因子，通过基因治疗的方法阻止血管的形成至关重要。其治疗胶质瘤的策略包括：

　　1.内源性血管生成抑制剂 如血管抑素、内皮抑素、血小板因子-4、干扰素、白介素-12。

　　2.抑制内源性血管生成因子、受体及信号传递 如肿瘤血管生成因子抗体或受体拮抗剂、碳氧氨咪唑。

　　3.直接抑制血管内皮细胞功能 如TNP-470、反应停。

　　4.抑制细胞外基质与基底膜的水解 如AG3340、SI-27。

　　5.其他 如LM109、2-甲氧基雌二醇。

　　271、简述脑出血的脑损伤机制。

　　1.血肿的扩大及占位效应 动态观察占位效应的演变，发现所有病例早期进展与血肿扩大有关，而48小时后与广泛脑水肿加重有关。

　　2.血凝块的毒性作用 ①凝血酶：早期脑水肿是凝血酶对脑细胞的毒性作用，后期则是凝血酶对血脑屏障的破坏，此外凝血酶还能引起炎症、疤痕形成和反应性胶质增生；②血红蛋白：红细胞溶解释放的血红蛋白及其降解产物对脑细胞有毒性作用；③白细胞：活化白细胞可造成微循环减少，致有效灌注压降低，同时还产生活性物质及自由基，对局部脑组织造成直接的损伤。

　　3.脑水肿 既有血肿的直接压迫，导致局部缺血、缺氧，还有一些活性物质向脑组织渗透，参与脑水肿的形成。

　　4.局部脑血流量的改变 出现出血侧局部脑血流量下降。

　　272、简介脑肿瘤组织中药物的分布特点。

　　血脑屏障的存在控制着血液与脑脊液及脑组织间的物质交换，以保持脑组织内环境的稳定。血脑屏障的亲脂性使得脂溶性物质得以通过。抗癌药物是否能够进入到组织取决于很多的因素，主要是脂溶性、解离状态、分子量大小、蛋白结合力及特异性的定向转移能力等。一般而言，能溶于脂质、分子量小或在正常酸碱度（PH）下不带电荷的药物较易通过血脑屏障。外源性物质进入肿瘤取决于药物的性质和肿瘤的性质，前者包括药物的分子量大小、血浆蛋白结合力、脂溶性及血液中的药物含量和清除率；后者包括血管分布，肿瘤间质间隙的大小及毛细血管的通透性等。

　　273、恶性肿瘤的抗血管治疗的理论基础是什么？

　　研究发现肿瘤的生长分为无血管化阶段和血管化阶段。在肿瘤血管化后，肿瘤细胞的生长呈指数增长，提示肿瘤细胞生长依赖血管生成。血供是肿瘤生长率的限制因子，肿瘤的微血管密度对肿瘤的生长的潜力和侵袭性有独立的预测作用，干预新的肿瘤血管生成可有效阻碍肿瘤的生长。恶性肿瘤生长过程中，细胞生长导致内部处于低氧状态，若诱导肿瘤细胞分泌血管内皮生长因子，激活血管性开关并促进肿瘤血管生成，可以对抗肿瘤细胞增生所致的低氧状态。阻断这一循环过程可直接影响肿瘤的生长和复发。抗血管治疗就是作用于肿瘤的血管内皮，通过对抗血管的生成，阻断肿瘤的营养供应，阻止肿瘤的生长、转移和复发。

　　274、简述目前对颅内表皮样囊肿的影像学诊断。

　　目前对颅内表皮样囊肿的影像学诊断主要是CT和MRI诊断。CT多表现为低密度，CT值一般为零，无增强效应，但是对肿瘤沿蛛网膜下腔生长及后颅窝的肿瘤诊断受限。

　　MRI可弥补CT的缺陷，大多数肿瘤在T1WI为稍低信号，界于脑脊液和脑实质信号之间，有时可不均匀；T2WI为高信号，质子密度像信号不均匀。临床上T1WI不呈现对照增强或周边增强，当T1WI信号很低，接近脑脊液信号时应与蛛网膜囊肿鉴别，选择Flair成像蛛网膜囊肿呈低信号，而表皮样囊肿高信号。偶有Flair表皮样囊肿也呈低信号，可用平面回波弥散加权成像鉴别。如果见T1有对照增强，可作为有无恶性变的鉴别。

　　275、颅咽管瘤翼点入路手术的优点是什么？怎样做术前准备？

　　颅咽管瘤翼点入路手术的优点是：

　　1.利用外侧裂作为自然解剖间隙，对脑组织的牵拉最小，便于对鞍区、前颅窝、中颅窝及上斜坡等广泛颅底部位进行探查。

　　2.通过解剖鞍区脑池后，便于鞍区的四个间隙切除肿瘤。

　　3.到达鞍区的距离最短。

　　4.通过切开终板，切除三脑室前下部的肿瘤，对于视交叉前置时也可经此途径切除。

　　术前准备：

　　1.患者有垂体功能低下者，应补充相应的激素，血糖和血压高者应控制至正常范围。

　　2.肿瘤巨大者，术前3天应用脱水药物和糖皮质激素。

　　3.其它同常规开颅手术。

　　276、简述诱发电位术中监测的优点。监测的主要目的是什么？

　　诱发电位术中监测的优点有：

　　1.不影响手术操作。

　　2.受麻醉影响较小。

　　3.连续检测手术过程。向手术医师提供提供有关神经损伤程度的信息，为手术医师及时调整手术节奏和方法，权衡进一步手术的利与弊提供有价值的参考，从而使手术操作由经验解剖阶段进入功能解剖阶段。

　　4.诱发电位检测的术前和术后比较研究为评估手术效果提供一个准确而客观的指标。目前，世界上许多外科中心将诱发电位术中检测作为神经外科手术的常规检测项目。

　　诱发电位术中检测的主要目的是：及时发现并提醒手术医师减少对神经组织的损伤，有助于降低手术致残率和致死率，提高病人术后生存质量。

　　277、简述外伤性脑梗塞的发病机制。

　　1.外伤性动脉夹层分离 外伤性动脉夹层分离不常见，但可引起致命性的脑梗塞。多见于颈部的钝性伤和颈部的挥鞭样损伤，表现动脉壁血肿以及腔内的血栓导致的血管阻塞。

　　2.外伤后颅内低灌注和高凝状态 硬膜下血肿或颅内血肿及外伤后失血造成的低血压，导致脑灌注压降低。外伤可引起血液的高凝状态，导致多发性的脑栓塞，同时外伤引起一些细胞因子释放引起微循环障碍而加重脑缺血。

　　3.骨折或异物直接损伤 颈椎的骨折或脱位及致伤因素累及椎动脉或颈内动脉，压迫或刺激痉挛，导致脑梗塞。

　　278、简述癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”。

　　1.第一阶梯（非阿片类镇痛药）：用于轻度癌痛患者，主要药物有阿司匹林、扑热息痛等，可酌情应用辅助药物。

　　2.第二阶梯（弱阿片类镇痛药）：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机理不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。

　　3.第三阶梯（强阿片类镇痛药）：用于治疗中度或重度癌痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。

　　279、简述目前对面肌痉挛病因的新认识。

　　面肌痉挛(HFS)病因较复杂，目前的研究认为可分为三类：

　　1.血管因素 约80%～90% 的HFS由于面神经出脑干区存在血管压迫而致，小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉、迷路上动脉、变异的椎动脉、基底动脉及单一静脉压迫致HFS均有报导。

　　2.非血管因素 脑桥小脑角占位病变如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素也可产生HFS。分别有报导认为可能由于小脑血肿、蛛网膜肥厚、Chiar畸形、先天蛛网膜囊肿而致HFS。

　　3.其他因素 面神经周围支损伤性、多发性硬化、家族遗传性的HFS均有报导。

　　280、简述光动力学治疗脑肿瘤的原理及应用现状。

　　某些光敏物质如荧光素、伊红、四环素及卟啉类化合物可被恶性肿瘤细胞吸收并大量积贮于胞浆的线粒体内。积贮量可较正常组织细胞大5倍～20倍，积贮时间长达48小时。在光的照射下，含有光敏物质的瘤细胞可因发生光物理或光化学反应失去活力而达到治疗目的。由于多数光敏物质不能通过血脑屏障，大大妨碍了光动力治疗在脑瘤中的作用。近年来发现用醋酸及硫酸处理的血卟啉衍生物不仅可以通过血脑屏障，而且容易进入瘤细胞，用于治疗脑瘤不仅有可靠的理论依据，而且将大大提高该疗法的疗效。

　　281、简介脑肿瘤温热疗法的原理。

　　肿瘤组织比正常组织对温热的敏感性高，在41℃～43℃时，正常细胞和肿瘤细胞遭受破坏程度的差距最明显。其原因是肿瘤的血循环量比一般正常组织少，加热后不易散热，可使肿瘤处的温度相对升高。因此，用温热疗法治疗脑肿瘤时，由于脑组织血循环丰富，局部加温时正常脑组织的温度很快消散，温热选择性地作用于脑瘤，从而产生较好的抗肿瘤作用。另外，周期性细胞的Ｓ期，具有较强的抗放射线能力，但在热能影响下，这一特性可被消除，而变得对射线十分敏感，可以增强放疗的作用。鉴于上述原理，使得温热疗法治疗脑瘤比治疗其它部位肿瘤更具有特殊价值。

　　282、简述癫痫诱发试验的常用方法。

　　1.过度换气诱发及闪光刺激诱发 嘱病人深呼吸3分钟，然后进行检查，但其诱发成功率底。也可用闪光刺激诱发。

　　2.贝美格（美解眠）诱发 以贝美格50mg～90mg静脉注射，当发作波一出现就立刻停止注射，诱发成功率高。

　　3.睡眠诱发 10%水合氯醛或硫喷妥纳0.1g～0.2g或阿米妥纳0.2g～0.4g静脉注射，可将阳性率提高到80%～90%，特别对精神运动发作的颞叶棘波有效。自然睡眠比药物睡眠有更多优点。

　　4.剥夺睡眠 剥夺睡眠可诱发出爆发性放电，故作为癫痫的诱发实验，阳性率可达69%～83%，多数可达50%。方法是令被试者24h～48h不睡眠并禁用兴奋性饮料与兴奋性药物，然后进行脑电图（EEG）检查。

　　283、简述重型颅脑损伤的患者营养支持疗法的原则及营养补充的途径。

　　重型颅脑伤患者营养支持疗法的原则是高热量、高蛋白质，但不升高血糖。

　　营养补充的途径包括胃肠道内营养和胃肠道外营养。由于鼻饲胃肠道营养价格便宜和操作简便，若操作中细心正确，可避免误吸等严重并发症，所以目前胃管鼻饲补充营养仍然是治疗重型颅脑伤的常用方法。

　　一般认为，在下列情况下可采用胃管鼻饲补充营养：

　　1.肠鸣音正常、无消化道出血、无腹泻。

　　2. 未采用人工辅助呼吸。

　　3. 伤后5天以上。

　　5.伤后5天以上。

　　否则，不宜采用胃肠道补充营养，而应采用胃肠道外静脉补充营养方法。

　　284、简述颅脑损伤患者康复治疗的基本方法。

　　1.基本训练 从简单基本功能训练开始，循序渐进。

　　2.放大效应 如收录音机音量适当放大、选用大屏幕电视机、放大康复训练器材和生活用具，选择患者喜爱的音像带等。

　　3.反馈效应 整个训练康复过程中，医护人员要经常给患者鼓励、称赞和指导性批评，使其感到自己的神经功能在逐渐恢复，以增强自信心。

　　4.替代方法 若患者不能行走则教会患者如何使用各种辅助工具行走或教会患者如何乘坐各种公共交通工具。

　　5.重复训练 在相当长的康复治疗训练过程中，要让患者反复训练以促进运动功能重建。

　　285、提高脑瘤化疗效果的措施有哪些？

　　1.药物选择：①选择脂溶性大、易透过血脑屏障的药物，亚硝基脲类药物是目前广泛应用的一类②根据细胞增殖周期选择特异性和非特异性药物联合治疗③肿瘤培养药物敏感试验，以根据药敏用药。④局部应用抗癌药复合体。

　　2.一次性大剂量给药。

　　3.化疗之前先开放血脑屏障，不但可提高肿瘤化疗效果，还能扩大化疗药物品种。

　　4.选择性动脉插管，不仅使肿瘤局部药物浓度增加，同时可减少化疗药物的全身副作用。

　　5.鞘内给药。

　　6.肿瘤局部用药，多用于囊性肿瘤及术中肿瘤残壁内注射。

　　7.手术加放疗和化疗。

　　286、脱水疗法的适应证及注意事项有哪些？

　　脱水疗法的适应证有：

　　1.重型颅脑损伤，虽经临床及CT检查排除了颅内血肿，但仍存在严重脑水肿及高颅压危象。

　　2.严重颅脑损伤合并颅内血肿并已出现高颅压危象，在积极准备手术的同时应用强力脱水治疗争取抢救时机。

　　3.对需行开颅术的颅脑损伤，为了防止术中脑膨出及有利手术操作应于术前行脱水治疗。

　　4.颅脑手术后。

　　5.去骨瓣减压骨窗凸起且腰穿压力高。

　　注意事项有：

　　1.有严重休克或心肾功能不良者不宜行脱水治疗。

　　2.已有严重脱水或水电解质紊乱者不宜行脱水治疗。

　　3.为了提高脱水疗效，应采取几种脱水药物联合应用。

　　4.在脱水治疗期间应注意水电解质平衡。

　　287、简述帕金森病的主要诊断依据。

　　1.有遗传性，但是原因不明。

　　2.多数在60岁~90岁发病。

　　3.多从一侧静止性震颤开始，逐渐发展到两侧，呈现肌僵直，运动减少，静止性震颤三大症状，尤其伴有姿势反射障碍。

　　4.脂性假面具脸，上肢屈曲，伴有前屈姿势，步行时躯干向前，小步，缺乏联合动作。

　　5.限于没有合并症，不伴有锥体束症、假性球麻痹、眼颤、共济失调、感觉障碍、面萎缩、癫痫、尿失禁、痴呆、情感失调及幻觉等帕金森综合症以外的症状。

　　6.病程进展缓慢。

　　7.脑脊液、血液生化及脑电图等检查无特殊异常。

　　8.应用左旋多巴有效。

　　288、简述脑损伤后引起脑组织内缓激肽含量升高的主要机制。

　　脑损伤后脑组织内缓激肽含量明显升高，其机制主要有三方面：

　　1.脑细胞受损释放溶酶体酶 脑细胞受损伤后溶酶体释放大量的溶酶体酶，催化非活性状态的激肽原转变为游离的缓激肽或赖氨酸缓激肽。

　　2.脑血管受损，凝血因子Ⅶ被激活 被激活的凝血因子Ⅶ是很强的前激肽释放酶激活剂，可使前激肽释放酶转变成具有活性的激肽释放酶，继而使大分子激肽原分解产生缓激肽。

　　3.受损脑组织局部呈酸中毒 局部脑组织ph值降低能明显抑制使缓激肽降解的激肽酶Ⅰ、Ⅱ活性，致缓激肽降解速率减慢。

　　289、神经元内钙含量异常升高的病理效应有哪些？

　　1.钙内流促使乙酰胆硷和谷氨酸释放增加，加重对神经元的毒性作用。

　　2.神经元内的钙使细胞膜对钾离子通透性调节功能丧失，导致钾离子通道开放，致神经元超极化，继而使神经元产生过度兴奋性损害，而钙内流则进一步加重钾离子对神经元兴奋性毒性损害。

　　3.神经元内钙含量升高能明显抑制细胞能量代谢，从而阻断ＡＴＰ产生，使神经元功能障碍。

　　4.神经元内钙含量升高能激活细胞内多种降解酶系统，导致神经元结构破坏。

　　5.钙还能激活磷脂系统，形成大量氧自由基，导致脂质过氧化反应，破坏细胞膜结构。

　　290、为何脑和神经系统特别易受氧自由基的损害？

　　在重型颅脑损伤后，脑和神经系统特别容易受到氧自由基的损伤，其原因为：

　　1.神经元和胶质细胞膜脂质中含有丰富的易受氧自由基攻击的胆固醇和多不饱和脂肪酸。

　　2.脑内含铁丰富，而铁是脑损伤时氧自由基反应的最佳催化剂。

　　3.脑内超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）和谷胱甘肽过氧化物酶含量较少。

　　4.中枢神经灰质和白质中抗坏血酸浓度很高，当单独存在时是一种抗氧化物，但当血液外渗而释放铜和铁时，可以减弱抗坏血酸的抗氧化作用。

　　5.神经元内含有大量溶酶体，其脂性膜易受氧自由基损害。

　　291、简述急性脑梗塞动脉内溶栓治疗的适应证及比静脉内溶栓治疗的优点。

　　适应证：

　　1.一般小于80岁。

　　2.治疗前头颅CT未见明显低密度灶及颅内出血。

　　3.全脑血管造影可见与症状一致的脑血管受阻部位。

　　4.从症状发作到开始治疗的时间间隔(时间窗)一般为6小时，如症状波动性或进行性发展可延长到12小时。

　　5.除外恶性高血压、出血倾向、近期接受抗凝治疗及颅内或全身系统其他严重疾病。

　　较静脉内溶栓的优点：

　　1.局部动脉灌注溶栓剂较全身静脉用药剂量小。

　　2.血栓局部药物浓度高，并可根据DSA观察血栓溶解情况以决定是否继续用药。

　　目前动脉内溶栓脑梗塞血管再通率和临床好转率均高于静脉内用药。

　　292、简述与脑动静脉畸形（AVM）出血有关的因素。

　　1.脑AVM内伴动脉瘤者占6%~9%，伴脑AVM动脉瘤的出血率较高，其中近血管团或血管团内动脉瘤出血危险性最大。

　　2.伴有血管瘤样变的脑AVM血管团内呈低灌注状态，出血率明显降低。

　　3.供血动脉越长、内压衰减越大则畸形血管内压力越低，越不易破裂出血，反之则易破裂出血。

　　4.引流静脉越多则引流阻力减少、灌注压越低，血管破裂出血机会越少。

　　5.深部AVM因供血动脉短及引流静脉狭窄，易闭塞，较浅部AVM易出血。

　　6.AVM越大、引流静脉越多则引流灌注压越低，越不易破裂出血。

　　293、简述脑肿瘤近距离放射疗法的概念及进展。

　　脑肿瘤近距离放射疗法是针对常规远距离放疗（即外放疗）而命名的，是将放射源直接植入脑肿瘤内进行照射的一种放射治疗方法，包括间质放射疗法和腔（囊）内放射疗法。

　　近年来，随着CT及MRI的应用，使脑肿瘤位置、大小及形状的确定更加准确。因此以影像学方法与立体定向及电子计算机的结合，可在术前模拟同位素剂量曲线，在特定的脑肿瘤界限内准确地向间质施放预定放射剂量。加之放射源植入方法的改进，使其可用于治疗各种组织成分的脑肿瘤，指征更加扩大，尤其对脑深部、功能区及高恶度脑瘤的治疗，国内外已成为研究热点。

　　294、简述脑干肿瘤显微手术治疗的现状与注意事项

　　脑干肿瘤显微手术治疗的现状：

　　1.手术禁区已被突破 脑干司觉醒、呼吸和循环中枢，被视为手术禁区，但从20世纪90年代至今国内外报道的脑干肿瘤手术例数已过千例，死亡率国际报道为8%。

　　2.我国处于世界领先水平 王忠诚院士行脑干肿瘤手术已400余例，死亡率仅1%。国内开展该手术的医院和报道也日渐增多。

　　注意事项有：

　　1.术前定位要准确。

　　2.手术入路设计应合理。

　　3.必须行显微手术。

　　4.术中严密观察生命体征，神经电生理监护。

　　5.应从肿瘤最接近脑干表面的部位进入髓内切除肿瘤，操作要轻柔，精细。

　　6.延髓闩部上下4毫米处操作要高度警惕呼吸障碍。

　　7.术后入ICU严密监护。

　　8.积极防治术后呼吸障碍和应激性溃疡，必要时呼吸机辅助呼吸。

　　295、简述三叉神经痛的病因研究进展。

　　三叉神经痛分为原发性和继发性两种。临床检查时三叉神经本身及周围发现有器质性病变称为继发性，无阳性发现者称原发性。

　　原发性三叉神经痛病因多认为在周围部分，如岩骨嵴抬高压迫后根，圆孔或卵圆孔狭窄挤压三叉神经支，由于供血动脉硬化致半月节及后根退行性变，齿颌慢性疾病刺激三叉神经等。

　　近年来，血管压迫后根引起三叉神经痛的理论已被公认。后根受血管长期压迫、局部纤维脱髓鞘致使感觉的传导“短路”，从而引起疼痛，手术减压可使疼痛消失。实际上所谓原发性三叉神经痛是不存在的，必然有某种或多种病变所致。

　　296、简述立体定向放射神经外科的生物学分期。

　　1.坏死期 靶点中心吸收剂量为200Gy时，照射后第三、四周出现靶点坏死，急性变性和炎症反应。

　　2.吸收期 坏死期后至照射后一年。坏死灶大量的细胞碎片被吸收，胶质瘢痕开始形成，坏死区周围星形胶质细胞增生，呈现慢性炎症反应、血管充血、新生毛细血管形成以及血管内皮细胞增厚。此期可持续到照射后一年或更长时间。

　　3.后期 自照射后一年开始，胶质瘢痕形成，早期一系列变化消失，即血管减少、巨核细胞消失、炎症反应消失、细胞碎片完全消除，形成境界清晰的胶质瘢痕。

　　297、简介基因疗法在脑肿瘤治疗中的应用。

　　随着对肿瘤发生发展基因调控机制的深入了解，为开展肿瘤的基因治疗开启了新思路。目前已发现许多细胞因子和细胞内代谢通路和肿瘤的发生发展有关。这些因子参与组织细胞的增殖和凋亡过程，通过与这些与之有关的基因进行修饰达到抑制生长甚至治愈肿瘤的目的。目前倍受关注的是生长因子家族和肿瘤耐药基因家族。通过基因工程的方法，以病毒或质粒为载体，将反义RNA或DNA导入肿瘤细胞内，对靶基因的翻译或转录进行抑制，影响基因表达，抑制细胞增殖；从而达到治疗肿瘤的目的。目前已将表皮生长因子受体（EGFR）基因的反义RNA和反义DNA试用于病人，发现有抑制恶性胶质瘤生长的作用。但普遍应用于临床尚有待时日。

　　298、简述磁共振弥散成像技术。

　　弥散成像（DWI）是以图像形式显示分子微观运动的检查技术。

　　弥散是分子的任意运动，称步朗运动。弥散运动受分子结构和温度的影响，分子越松散，温度越高，弥散运动就越强，人体中，自由水分子较结合水分子的弥散程度强。弥散磁共振成像测绘出体内水的质子微观运动。弥散加权像主要根据D值分布成像。

　　DWI主要用于脑缺血、脑梗死的诊断，特别是急性期的早期诊断；炎性肉芽肿和脓肿等的鉴别诊断；与灌注成像结合对肿瘤诊断和鉴别诊断等。

　　299、简述磁共振波谱检查技术。

　　磁共振波谱检查（MRS）是利用MR中的化学位移来测定分子组成及空间构型的检查技术。

　　在同一均匀磁场中，不同化合物的相同原子核由于其所处化学环境不同，其周围磁场强度会有细微的变化，同一种原子核的共振频率会因此而有差别，这种现象称为化学位移。

　　由于化学位移的不同，不同化合物可以根据其在MRS上共振峰的位置加以区别。

　　原子核的共振频率与外加磁场强度有关，在分析MRS时，为使在不同场强的磁场中获得的结果具有可比性，通常使用一个参照物，将被测物的共振频率与参照物的共振频率进行比较，从而得到化学位移的相对值。

　　300、简述磁共振灌注成像技术。

　　灌注成像（PWI）是反映组织微循环的分布及血流灌注情况、评价局部组织的活力和功能的检查技术。

　　根据成像原理可分为三种方法：1.对比剂首过灌注成像。2.动脉血质子自旋标记法。3.血氧水平依赖对比增强技术（BLOD）。

　　PWI主要用于脑梗死的诊断，肿瘤的诊断及鉴别诊断等方面。

　　PWI在脑肿瘤的检查中有重要的价值，根据肿瘤组织与正常组织和水肿组织微循环的不同，对脑肿瘤的研究有可能提供判断肿瘤的实际大小和范围的指标，为有效的手术和放射性治疗打下基础。PWI或结合磁共振波谱检查在对肿瘤的鉴别，尤其对复发肿瘤与放射性坏死的鉴别诊断方面有重要的临床意义。(责任编辑：lengke)