普通内科学卫生高级专业技术职务任职资格考试复习资料(7)
时间:2011-11-21 11:43
来源:卫生高级职称考试网 作者:lengke
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第一节 甲状腺结节 甲状腺结节(thyroid nodule)是临床常见
第一节 甲状腺结节
甲状腺结节(thyroid nodule)是临床常见病。流行病学调查显示:碘充足地区男性1%和女性的5%在触诊中发现甲状腺结节。应用高清晰度B超,在随机选择的人群中,甲状腺结节的检出率高达19%~67%,女性和老年人群更为多见。检查甲状腺结节的目的是排除或发现甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5%~10%。根据年龄、性别、放射接触史、家族史和其他因素发现率各异。
【病因】
良性甲状腺结节的病因包括:良性腺瘤,局灶性甲状腺炎,多结节性甲状腺肿的突出部分,甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿,单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生,手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等。除甲状腺组织增生和少数滤泡状腺瘤外,以上原因的结节在核素扫描时都表现为“冷结节”。
【临床表现】
甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及,或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。B超检查未能证实的结节,即使可以触及,也不能诊断为甲状腺结节。
未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做检查,因为这样的结节有甲状腺癌的可能。对于直径<1cm的结节,如果B超有癌性征象、有头颈部放射治疗史和甲状腺癌的家族史时也要进一步检查。
体检集中于甲状腺和颈部淋巴结。与甲状腺癌相关的病史包括:头颈部放射治疗史、骨髓移植的全身放射、一级亲属的甲状腺癌家族史、迅速增长的结节、声音嘶哑、声带麻痹。而同侧颈部淋巴结肿大,结节固定于外周组织则是癌性结节的征象。
【实验室和其他检查】
(一)血清TSH
如果TSH减低,提示结节可能分泌甲状腺激素。进一步做甲状腺核素扫描,检查结节是否具有自主功能。有功能的结节恶性的可能性极小,不必再做细胞学的检查。如果血清TSH增高,提示存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退,需要进一步测定甲状腺自身抗体和甲状腺细针抽吸细胞学检查。
(二)甲状腺B超
甲状腺B超是确诊甲状腺结节的必要检查。它可以确定结节的体积,有否囊样变和癌性征象。癌性征象包括:结节微钙化,实体结节的低回声和结节内血管增生。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险低。
(三)甲状腺核素扫描
经典使用的核素是131I、123I、99mTcO4。根据甲状腺结节摄取核素的多寡,划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少,成为所谓的“冷结节”和“凉结节”,所以诊断价值不大。仅对甲状腺自主高功能腺瘤(热结节)有诊断价值。后者表现为结节区浓聚核素,结节外周和对侧甲状腺无显像。这种肿瘤是良性的。
(四)血清甲状腺球蛋白(Tg)
Tg在许多甲状腺疾病时升高,诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。
(五)血清降钙素(calcitonin)
该指标可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌。
(六)甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)
FNAC是诊断甲状腺结节最准确、最经济的方法。FNAC结果与手术病理结果有90%的符合率。仅有5%的假阴性率和5%的假阳性率。当然符合率取决于操作者的成功率,差异较大。FNAC有四个结果:①恶性结节;②疑似恶性结节,主要是滤泡状甲状腺肿瘤,这类结节中15%是恶性的,85%是良性的,依靠细胞学检查区分它们是不可能的;③良性结节;④标本取材不满意。后一种情况需要在B超引导下重复穿刺。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同恶变的危险性。如果仅对大的结节行FNAC,往往容易使甲状腺癌漏诊。这时B超的检查显得重要,FNAC要选择具有癌性征象的结节穿刺。
【诊断】
FNAC提示手术的指征:①恶性结节;②实体结节,FNAC多次取材不满意;③疑似恶性结节;④某些结节,特别是有囊样变者,标本取材总是不满意,手术往往证实是恶性。左甲状腺素(L-T4)抑制试验对鉴别结节的性质有帮助。L-T4抑制血清TSH的水平以后,良性结节可以缩小,恶性结节则无变化。另外,结节直径超过2cm、结节坚硬和年轻病例都提示是癌性结节。
甲状腺结节需要随访。结节增大是恶性的提示,也是重复FNAC检查的指征。B超的准确性优于触诊,所以主张应用B超随访结节的增长情况。对于“增长”尚无明确的定义。但是体积增加20%或者径线增加2mm,都是再行FNAC检查的指征。
【治疗】
关于良性结节的治疗,从多项临床研究证实,在轻度碘缺乏地区,甲状腺激素替代治疗,抑制其血清TSH低于正常水平可以减小结节的体积。但是在碘充足地区的结果不能证实这个结论。 (责任编辑:lengke) |
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