第二节 自身免疫甲状腺炎

自身免疫甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT)主要包括四种类型：①甲状腺肿型，过去称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT)，1912年由日本学者Hakaru Hashimoto 首次报告；②甲状腺萎缩型，即萎缩性甲状腺炎（atrophic thyroiditis，AT)；③无症状性甲状腺炎（silent thyroiditis)，也称无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis)，本型临床病程与亚急性甲状腺炎相似，但是无甲状腺疼痛；④产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT)，AIT、Graves病和Graves眼病都属于自身免疫性甲状腺病（AITD)，病因都是源于甲状腺自身免疫。所以部分病例和甲状腺自身抗体出现相互并存，相互转化。本节重点介绍桥本甲状腺炎（HT)。
【病因】
HT是公认的器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向，本病的特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体（TgAb)。TPOAb具有抗体依赖介导的细胞毒（ADCC)作用和补体介导的细胞毒作用。细胞毒性T细胞和Th1型细胞因子也参与了炎症损伤的过程。TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb)占据TSH受体，促进了甲状腺的萎缩和功能低下。碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加。特别是碘摄入量增加可以促进隐性的患者发展为临床甲减。
【病理】
HT甲状腺坚硬，肿大。正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏。残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为Askanazy细胞。这些细胞代表损伤性上皮细胞的一种特征。纤维化程度不等，间质内可见淋巴细胞浸润。发生甲减时，90％的甲状腺滤泡被破坏。病变过程大致分为三个阶段：①隐性期：甲状腺功能正常，无甲状腺肿或者轻度甲状腺肿，TPOAb阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润；②甲状腺功能减低期：临床出现亚临床甲减或显性甲减，甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏；③甲状腺萎缩期：临床显性甲减，甲状腺萎缩。
【临床表现】
本病是最常见的自身免疫性甲状腺病。国外报告患病率为3％～4％。发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000。女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30~50岁。我国学者报告患病率为1.6％，发病率为6.9/1000。如果将隐性病例包括在内，女性人群的患病率高达1/30～1/10。国内外报告女性人群的TPOAb的阳性率为10％左右。本病早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎（AT)则是甲状腺萎缩。
【实验室检查】
甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。发生甲状腺功能损伤时，可出现亚临床甲减（血清TSH增高，TT4、FT4正常)和临床甲减（血清TSH增高，血清FT4、TT4减低)。131I摄取率减低。甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”。甲状腺细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC)有助于诊断的确立。
【诊断与鉴别诊断】
凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立。AT患者甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现。部分病例甲状腺肿质地坚硬，需要与甲状腺癌鉴别。
【治疗】
本病尚无针对病因的治疗措施。限制碘摄入量在安全范围（尿碘100～200μg/L)可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。左甲状腺素（L-T4)治疗可以减轻甲状腺肿，但是尚无证据有阻止病情进展的作用。临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。针对临床甲减或亚临床甲减主要给予L-T4替代治疗。具体方法参见甲减章节（见本篇第十章)。甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗（泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量)。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗。但是手术治疗发生术后甲减的几率甚高。