普通内科学卫生高级专业技术职务任职资格考试复习资料(3)
时间:2011-11-09 11:30
来源:卫生高级职称考试网 作者:lengke
点击:次
【病理】 甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生,呈高柱状或立方状,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主,伴少数的B细胞和浆细胞。Graves眼病的眶
【病理】
甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生,呈高柱状或立方状,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主,伴少数的B细胞和浆细胞。Graves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润,纤维组织增生,大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan,GAG)沉积,透明质酸增多,淋巴细胞和浆细胞浸润,同时眼肌纤维增粗,纹理模糊,肌纤维透明变性、断裂和破坏。胫前黏液性水肿者局部可见黏蛋白样透明质酸沉积,肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。
【临床表现】
(一)甲状腺毒症表现
1.高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
2.精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤。
3.心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低,脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时,出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞。
4.消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常,偶有黄疸。
5.肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis,TPP)。TPP在20~40岁亚洲男性好发,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等,病变主要累及下肢,有低钾血症。TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病,肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有1%GD伴发重症肌无力,该病和GD同属自身免疫病。
6.造血系统 循环血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。
7.生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
(二)甲状腺肿
大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性,质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。
(三)眼征
GD的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性眼征,发生在Graves眼病(近年来称为Graves眶病,Graves orbitopathy),病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:①轻度突眼:突眼度19~20mm;②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;③上睑挛缩,睑裂增宽;④von Graefe征:双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜;⑤Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;匿)Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。浸润性眼征见本章下述。
【特殊的临床表现和类型】
(一)甲状腺危象(thyroid crisis)
也称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有:高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严重患者可有心衰,休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。
(二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)
甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致,而是由于心脏高排出量后失代偿引起,称为“高排出量型心力衰竭”,常随甲亢控制,心功能恢复。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭,多发生在老年患者,此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10%~15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时,30%~50%与心房纤颤并存。
(三)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
多见于老年患者。起病隐袭,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等,70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤,因心房颤动被误诊为冠心病,所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
(四)T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis)
由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调,T3产生量显著多于T4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查T T4、FT4正常,TT4、FT3升高,TSH减低,131I摄取率增加。
(五)亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism)
本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限,而T3、T4在正常范围,不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。文献报告本病的患病率男性为2.8%~4.4%,女性为7.5%~8.5%,60岁以上女性达到15%;我国学者报告的患病率是3.2%。本病的可能不良结果是:①发展为临床甲亢;②对心血管系统影响:全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等;③骨质疏松:主要影响绝经期女性,加重骨质疏松,骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素,并且在2~4月内复查,以确定TSH降低为持续性而非一过性。
(六)妊娠期甲状腺功能亢进症
妊娠期甲亢有其特殊性,需注意以下几个问题:①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(thyroxine binding globtalin,TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;②妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis,GTT):绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰,它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,过量的HCG能够刺激TSH受体,产生GTT;③新生儿甲状腺功能亢进症:母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢;④产后由于免疫抑制的解除,GD易于发生,称为产后GD;⑤如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗,血清TT4、TT3达到正常范围,停ATD或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,选择继续妊娠,则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。
(七)胫前黏液性水肿
与Graves眼病同属于自身免疫病,约5%的GD患者伴发本症,白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位,也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处,偶见于面部,皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗,有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直径5~30mm不等,连片时更大,皮损周围的表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化,可伴感觉过敏或减退,或伴痒感;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样,皮损融合,有深沟,覆以灰色或黑色疣状物,下肢粗大似象皮腿。
(八)Graves眼病(GO)
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm,欧洲人群的正常值上限是>14mm),眼睑肿胀,结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。本病男性多见,甲亢与GO发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状,TT3、TT4在正常范围,称之为甲状腺功能正常的GO(euthyroid Graves ophthalmopathy,EGO)。单眼受累的病例占10%~20%。此类患者TSH是降低的,实际为亚临床甲亢。诊断GO应行眶后CT或MRI检查,可见眼外肌肿胀增粗,同时排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻,20%眼征无变化,14%病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续6~12个月,然后炎症症状逐渐缓解,进入稳定期。部分病例可以复发。2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情的分级标准(表7-9-2),他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(clinical activity score,CAS),即以下7项表现各为1分:①自发性球后疼痛;②眼球运动时疼痛;③结膜充血;④结膜水肿;⑤肉阜肿胀;⑥眼睑水肿;⑦眼睑红斑。CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多,活动度越高。 (责任编辑:lengke) |
------分隔线----------------------------