一、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0.

（1-8题共用题干）

病历摘要：患者女性，26岁。因四肢关节肿痛3个月，左侧腰部疼痛20天，于2002年5月13日住院。患者于2002年12月中旬出现双手指间关节肿痛，伴有晨僵，活动后关节疼痛减轻。关节肿痛逐渐发展到双肘关节、膝关节、踝关节，无发热，生活不能自理。病程中患者无面部红斑、脱发、口腔溃疡及不规则发热等症状，下肢无浮肿，无高血压及肾功能不全。既往史、个人史无特殊，已婚，顺产子，无流产史。

1.该患者入院的初步检查主要应考虑哪些？

A.尿常规

B.头颅CT

C.肝功、肾功及电解质等生化测定

D.自身免疫指标测定

E.免疫球蛋白测定

F.C3、C4测定

G.抗GBM抗体

H.肾脏B超

I.胸片

J.心电图

2.临床初步考虑的诊断：检查提示：体温38.0℃，脉博90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg.贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮肤瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑浮肿，扁桃体无肿大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，左肾区无红肿，但叩痛明显，右肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿，四肢关节无畸形，无胀痛，活动正常，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

A.系统性经斑狼疮

B.狼疮性肾炎

C.隐匿性肾炎

D.急进性肾小球肾炎

E.急性肾盂肾炎

F.原发性肾小球肾炎

G.类风湿性关节炎

3.下一步鉴别诊断应该完善的检查：提示：入院前尿常规示尿蛋白3+，红细胞满视野，白细胞0～1个/HP.入院后尿红细胞17万/ml，多形型，未见管型，白细胞偶见医学教育网搜|集整理，尿蛋白定量3.45g/24h.尿蛋白谱分析：大分子占31%，中分子占有41.1%，小分子占27.9%，尿C36.4mg/dl.肾小管功能：尿糖阴性，禁水13h尿渗透压424mOsm/kg.HO，尿淀粉酶103U/L.膀胱穿刺尿细菌培养阴性。

A.肾血管彩色多普勒超声

B.腹部MRI

C.全腹部CT

D.抗心磷脂抗体

E.溶血指标

F.凝血功能

4.该病人下一步的治疗措施：提示：凝血功能示PT10.1s，APTT27.8s，InR0.84维纤蛋白原390mg/dl.溶血指标：游离血红蛋白20mg/L，Ham、Coobms试验阴性。免疫学检查：抗心磷脂抗体（ACL，ElISA法）：IgG40.5GpL-U/ml，IgM23.0.肾血管彩色多普勒超声：左肾血流填充欠丰富，血流阻力指数升高，肾静脉流速低平，肾门至腔静脉口左肾静脉扩张内径9～14mm，右肾未见异常。腹部MRI：左肾肿大，皮髓界限不清，左肾静脉增宽，血管栓塞。全腹部CT：左肾明显肿大，左肾周围积液，左肾静脉增粗，左侧输尿管上段壁增厚，周围未见肿大的淋巴结。

A.尿激酶溶栓

B.链激酶溶栓

C.低分子肝素抗凝

D.阿斯匹林

E.华法令

F.手术

G.膀胱镜

5.目前患者临床诊断需考虑哪些：提示：入院后即予尿激酶100万U/d持续泵入溶栓治疗，同时予低分子肝素5000U/d，皮下注射。口服华法令溶栓治疗3天后腰痛减轻，调整华法林剂量使PT延长至20s，INR升至2.0，患者无明显出血倾向。患者第二次溶栓抗凝治疗3天后，出现左腰部及左上中腹剧烈胀痛，并向下腹部放射，疼痛性质及部位不同于入院时的左肾静脉血栓，疼痛呈发作性，疼痛发作时伴发热（体温最高达39℃）、恶性、呕吐及肉眼血尿（尿红细胞为均一型），无尿路刺激症状，外周血白细胞计数及中性比例正常。B超显示左肾肿胀，并出现肾盂积水及近端输尿管扩张，腹部X线片未发现结石影。

A.狼疮活动

B.急性肾盂肾炎

C.尿路梗阻

D.狼疮性输尿管炎

E.系统性红斑狼疮

6.下一步的治疗措施是什么？

A.加大激素剂量

B.MP冲击

C.环磷酰胺冲击

D.硫唑嘌呤

E.输尿管镜

F.手术

7.结合患者临床表现，其肾脏病理考虑什么类型？提示：根据患者临床征象，狼疮性输尿管炎的诊断可以明确，由于患者持续抗凝治疗无法进行肾活检，狼疮性肾炎要采用强化治疗。

A.狼疮性肾炎Ⅳ型

B.狼疮性肾炎Ⅴ型

C.狼疮性炎Ⅳ+Ⅴ型

D.狼疮性肾炎Ⅵ型

8.目前的治疗方案是：

A.大激素剂量

B.MP冲击

C.环磷酰胺冲击

D.硫唑嘌呤

E.霉酚酸酯

正确答案：1.ACDEFH；2.ABFG；3.ABCDEF；4.ABCE；5.AD；6.ABC；7.ABC；8.ABC