病历摘要:患者女性,19岁,未婚,因阴道疼痛、白带多,呈黄色带臭味3天,发热1天,上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治,否认有梅毒等其他性病史。体检:体温38℃,呼吸、脉搏、血压正常,心肺未发现异常。右侧大阴唇下1/3处有一核桃大结节,压痛明显,稍有波动感。宫颈轻度糜烂,白带多,呈黄色,部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大,有压痛。
提问:接诊病人后,应马上作哪些检查?
A.宫颈内分泌物涂片检查
B.淋菌培养
C.U、S、R检查
D.HIV抗体检查
E.支原体培养
F.沙眼衣原体培养或抗原检查
G.霉菌培养
H.细菌培养并作药敏试验
I.血、尿常现
J.肝、肾功能检查
提示:半小时后,部分检查结果已报告,宫颈分泌物涂片,革兰氏染色,发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109/L(8900mm3),N0.82,L0.18,尿常规正常。其余项目结果未回。
提问:根据临床表现和所得的化验结果,下列哪些诊断是正确的?
A.淋菌性阴道(宫颈)炎
B.淋菌性尿道炎
C.非淋菌性阴道(宫颈)炎待排除
D.淋菌性巴氏腺脓肿待排除
E.非淋菌性巴氏腺脓肿待排除
F.梅毒
G.软下疳
H.生殖器疱疹
提问:由于培养结果未回,一时尚难确诊,此时可作哪些处理?
l.青霉素G480万u,分两侧臀部肌注,同时口服丙磺舒1g
B.淋必治2g,肌注
C.菌必治500mg,肌注
D.氟哌酸片800mg,一次口服
E.丁胺卡那霉素0.2g,肌注,每日二次,连续10天
F.暂不作处理,待结果出来后再作对症治疗
G.复方氨基比林注射液2ml肌注
H.去痛片1g口服
I.冲洗阴道后,用达克宁栓置入阴道,每晚1次,连续7天
提示:经用青霉素和丙磺舒治疗后,当晚病人已无发热,疼痛也明显减轻,分泌物随之减少,第二天仅有轻微疼痛,右侧大阴唇红肿也明显消退,右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长,其余结果未回。
提问:下列哪些是正确的?
l.确诊为淋菌性阴道(宫颈)炎
B.可排除非淋菌性阴道(宫颈)炎
C.确诊为淋菌性巴氏腺脓肿
D.排除了非淋菌性已氏腺脓肿
E.可排除梅毒
F.病情好转主要是青霉素的治疗作用
G.病情好转主要是丙磺舒的治疗作用
H.病情好转主要是青霉素和丙磺舒的抗菌协同作用
I.巴氏腺脓肿处切开排脓
提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退,未留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且还有少许分泌物。,血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。
提问:临床症状未完全消失的原因可能有哪些?
A.神经过敏症
B.PPNG菌株存在
C.青霉素耐药的淋菌菌株存在
D.非淋菌性阴道(宫颈)炎
E.治疗期间仍有不洁性交
F.用药剂量不足
G.没有用联合抗生素疗法
H.合并霉菌感染
I.合并滴虫感染
J.HIV感染
提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退未留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且过有少许分泌物。血常规已正常。余项培养结果未报。经详细询问,患者否认在治疗期间有不洁性交史。
提问:根据目前病情,最好选择哪种处理方法?
A.因原因未明,故待培养结果全部报告后再作治疗
B.告诫病人治疗期间不要饮酒、吃辣椒和性交
C.应用对淋菌和非淋菌性阴道炎都有效的抗生素继续治疗
D.加大青霉素剂量,继续坚持治疗一周
E.由于有霉菌感染的可能性,从防治出发应用酮康唑0.29,每日4次,连服7天
F.注意多休息、多饮水
G.阴道冲洗后坐盆
H.He—Ne激光治疗
I.冷冻治疗
提示:患者经服美满霉素(0.1g,每12小时一次,首次0.2g)3天后,症状体征已基本消失,仅自觉阴道微痒。余项检查结果为:支原体培养阴性,霉菌培养阴性,沙眼衣原体培养阳性。该淋菌菌株经鉴定为非PPNG,且对青霉素敏感。细菌培养阴性。第二次淋菌培养阴性。
提问:下列哪些诊断是正确的?
A.淋菌性阴道(宫颈)炎
B.非淋菌性阴道(宫颈)炎(沙眼衣原体感染)
C.病毒性阴道(宫颈)炎
D.混合性阴道(宫颈)炎
提示:患者再经美满霉素治疗2周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前,会阴部起红斑,灼热,第二天红斑上出现大疱,灼痛,无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力、口干苦、纳差。体检:阴道宫颈未见异常,会阴部可见两处起直径1.0~2.0cm的圆形暗红斑,其上疱壁已破,局部糜烂,少许渗液。
提问:下列哪些判断是正确的?
1.生殖器疱疹
2.固定性药疹
3.二期梅毒疹
4.接触性皮炎
5.皮肤念珠菌病
6.患者出现头晕、恶心、全身乏力是美满霉素的副作用
7.患者出现上述症状是青霉素的副反应
8.患者出现上述症状是原有STD复发或病情加重所致
9.患者出现上述症状是梅毒所致
10.患者出现上述症状是性病恐怖症所致
提示:患者再经美满霉素治疗两周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前,会阴部起红斑,灼热,第二天红斑上出现大疱,灼痛,无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力,口干苦,纳差。查阴道宫颈未见异常,会阴部可见两处直径1.0~2.0cm的圆形暗红斑,其上疱壁已破,局部糜烂,少许渗液。
提问:下列哪些处理是对的?
A.患者原患STD已痊愈,无须复查和治疗
B.在复查沙眼衣原体同时,继续用美满霉素一周
C.在复查沙眼衣原体结果未报前,暂停治疗,待结果回来后再作处理
D.使用葡萄糖酸钙
E.选用扑尔敏等抗组织胺类药
F.维生素C、B2等口服
G.强的松10mg,3次/日口服
H.选择酊剂外用会阴患处
I.选择溶液外用会阴患处
J.复查沙眼衣原体的同时,改服悉复欢
提示:固定性药疹经对症治疗7天后痊愈,沙眼衣原体培养阴性,病人STD已痊愈。
提问:还须作哪些处理?
A.为防止STD复发,改服悉复欢
B.为防止再感染,嘱病人每天服美满霉素
C.追诊性伴侣
D.抽血查肝、肾功能
E.为了排除梅毒应作一次U.S.R检查
F.为了排除乙肝、丙肝,抽血作相应的检查
G.忌用美满霉素
答题思路
病历摘要:患者女性,19岁,未婚,因阴道疼痛、白带多,呈黄色带臭味3天,发热1天,上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治,否认有梅毒等其他性病史。体检:体温38℃,呼吸、脉搏、血压正常,心肺未发现异常。右侧大阴唇下1/3处有一核桃大结节,压痛明显,稍有波动感。宫颈轻度糜烂,白带多,呈黄色,部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大,有压痛。
1.提问:接诊病人后,应马上作哪些检查?
A.宫颈内分泌物涂片检查
B.淋菌培养
C.U、S、R检查
D.HIV抗体检查
E.支原体培养
F.沙眼衣原体培养或抗原检查
G.霉菌培养
H.细菌培养并作药敏试验
I.血、尿常现
J.肝、肾功能检查
答案:ABEFGHI
解题思路:此病例首先提问的是有关检查,实际上也是考核受试者的诊断、分析能力,因为要作什么检查,首先要想到病人可能患有什么病。根据皮肤科病种多、分类复杂的特点,要注意反复阅读、推敲病历和提示,考虑属哪一类疾病,然后进一步分析,在这类疾病中可能是哪一种疾病?为了确诊需要做哪些检查?这样做,就有纲有目,解答问题就较有把握。本病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味,同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等,显然是阴道炎症性疾患,再根据病人是未婚女性,有不洁性交史,病变在生殖器,自然想到是一种生殖器炎症性性病,其病因何在?这就需作进一步检查。
当然,要作的检查很多,但要注意“马上”两字,第1、2、5、6、7、8、9项都是应马上进行的。而U.S.R是查梅毒的,HIV抗体是查艾滋病的,此病人有不洁性交史,为了排除这两种性病,是有必要做此两项检查,但病人不洁性交在一周前,马上进行此两项检查是无意义的。因为即使传染了这两种病,血清学检查阳性也需一定的时间,如U.S.R一般要感染后4~6周,在此时检查肯定阴性,故“马上”进行第3、4项检查是错的。对于此类答题,考生可能对此判断有不同意见,认为不能排除这类病人一年半载前就可能有不洁性交史,只不过病人否认罢了,既然如此,从时间上也就可以出现血清学反应了。这种想法是不对的。因为考试有一定的条件,要根据所给条件去思考、去答题,不能离题去想当然,更不能去钻牛角尖,应该结合试题所给的依据去分析,否则就会答错。至于第10项,是无关大局的,更不需要马上去作检查,因此也是错的。
2.提示:半小时后,部分检查结果已报告,宫颈分泌物涂片,革兰氏染色,发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109/L(8900mm3),N0.82,L0.18,尿常规正常。其余项目结果未回。
提问:根据临床表现和所得的化验结果,下列哪些诊断是正确的?
A.淋菌性阴道(宫颈)炎
B.淋菌性尿道炎
C.非淋菌性阴道(宫颈)炎待排除
D.淋菌性巴氏腺脓肿待排除
E.非淋菌性巴氏腺脓肿待排除
F.梅毒
G.软下疳
H.生殖器疱疹
答案:CDE
解题思路:此问之目的,是测量考生能否结合临床和化验结果去分析问题。要作出正确的诊断,可以先从哪项是不正确的入手。第2项“淋菌性尿道炎”,因病人既无尿道症状(尿频、尿急、尿痛),又无尿道分泌物,而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现,即使不能完全排除,也不可能是“诊断正确”,故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言,化验结果报告前,第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项,是否能下淋菌性阴道(宫颈)炎的诊断?不可否认,从临床表现看,淋菌性阴道(宫颈)炎是有可能的,问题在于能否证实这一诊断是正确的?“宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌”,这一化验结果对女性患者来说,不能说明一定有淋球菌存在,临床实践和文献报告,假阳性、假阴性都较多,约50%左右,因此下这一诊断还为时过早,所以第一项也是错的。若为“初步诊断”或“待排除”就对了。这点很多考生往往不加推敲,很容易答错,应该引起注意。
3.提问:由于培养结果未回,一时尚难确诊,此时可作哪些处理?
A.青霉素G480万u,分两侧臀部肌注,同时口服丙磺舒1g
B.淋必治2g,肌注
C.菌必治500mg,肌注
D.氟哌酸片800ms,一次口服
E.丁胺卡那霉素0.2g,肌注,每日二次,连续10天
F.暂不作处理,待结果出来后再作对症治疗
G.复方氨基比林注射液2ml肌注
H.去痛片1g口服
I.冲洗阴道后,用达克宁栓置入阴道,每晚1次,连续7天
答案:ABCD
解题思路:此问主要是考核考生的处理能力,同时也测试考生的临床实践经验。当见到“由于培养结果未回,一时尚难确诊时”,即炎症存在的情况下是哪一种阴道炎?哪一种巴氏腺炎?尚未确定。而此时病人有症状,阴道疼痛、白带多是黄色,带臭味、发热等该不该处理?显然此病人不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。既然要处理,又应如何处理?根据临床表现和化验结果,结合当前我国性病的流行情况,考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1—5项备选答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考虑所给的剂量、用法是否合理,若乱用也是不对的,故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病,但如此用法不合理,若能治愈,不需如此大量和长期应用,若疗效不好,更不应连续用10天,这样副作用大,后果不好,应视为错的。而第l~4项是对的。至于第7、8项备选答案,属于对症处理,不算错,但不作此两种处理也是可以的,因为经过抗菌治疗后,发热和疼痛会随之消失,此两项为无效答案,第9项中冲洗阴道可以,其后用达克宁栓塞阴道,是错的,原因是达克宁是治疗霉菌的,而病人霉菌检查(一),不应使用。
提示:经用青霉素和丙磺舒治疗后,当晚病人已无发热,疼痛也明显减轻,分泌物随之减少,第二天仅有轻微疼痛,右侧大阴唇红肿也明显消退,右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长,其余结果未回。
4.提问:下列哪些是正确的?
A.确诊为淋菌性阴道(宫颈)炎
B.可排除非淋菌性阴道(宫颈)炎
C.确诊为淋菌性巴氏腺脓肿
D.排除了非淋菌性已氏腺脓肿
E.可排除梅毒
F.病情好转主要是青霉素的治疗作用
G.病情好转主要是丙磺舒的治疗作用
H.病情好转主要是青霉素和丙磺舒的抗菌协同作用
I.巴氏腺脓肿处切开排脓
答案:ACF
解题思路:根据提示,病情已明显好转,化验结果已回,且宫颈和脓肿内分泌物均有淋菌生长,显然确诊了淋菌性阴道(宫颈)炎和巴氏腺脓肿,也就是说第1、3两项是对的。因其他化验结果未回,故还不能排除非淋菌性炎症的存在,也就是说第2、4项是错的。至于第5项,考生以为本提示及临床均无任何梅毒的证据。且第二问中诊断梅毒是错的,既不能诊断梅毒,又无梅毒的指征,故可排除之,这就错了。此题主要考基础理论知识,对梅毒的分期及其临床表现有所了解就不会答错。因为梅毒发病有一定的潜伏期,即使一期梅毒之下疳,也不一定在10天内发疹,而血清学反应仍为时尚早,故此时还不能排除梅毒。提示中,病情的好转是经用青霉素和丙磺舒治疗后。一般考生都应知道,主要作用应来自青霉素。第6项对,第7项错。容易发生的错误是第8项备选答案中,不了解丙磺舒的药理作用,以为两药有抗菌协同作用。其实丙磺舒在这里应用的目的是通过减慢青霉素从肾脏的排泄,使青霉素在血内保持较高的浓度,加强了杀灭淋菌作用,从而达到更好的治疗效果。因此第8项是错的。在脓肿明显消退,体温已正常的情况下,再作切开排脓毫无必要,故第9项是错的。
提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退,无留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且还有少许分泌物,血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。
5.提问:临床症状未完全消失的原因可能有哪些?
A.神经过敏症
B.PPNG菌株存在
C.青霉素耐药的淋菌菌株存在
D.非淋菌性阴道(宫颈)炎
E.治疗期间仍有不洁性交
F.用药剂量不足
G.没有用联合抗生素疗法
H.合并霉菌感染
I.合并滴虫感染
J.HIV感染
答案:CDEFH
解题思路:本提问是临床上最常遇到的,具体考核考生的综合分析能力。问题的关键在于第四天复诊,“阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,还有少许分泌物”,其原因何在?判断对了,就能正确的指导检查和治疗。错了就造成误诊、误治。此问共给10项备选答案,可根据病人治疗前后情况和提示,由易到难先排除不可能的原因。神经过敏症很少出现白带多,更不会有分泌物存在。明知病人有淋病在治疗中,不能把原因首先归于功能性疾病,故第1项
是不对的。再看第10项HIV感染,病历和提示中无任何依据,虽我国内HIV感染已明显增多,但是即使可能有感染,10多天不会出现症状,这项答案显然是错误的。第9项备选答案中,五天前滴虫检查为阴性,用抗生素后不易导致滴虫感染,。故第9项也是错误的。对此,也许有人要问,假如初查涂片有滴虫存在而未能发现或病人经3—4天治疗也不能绝对排除滴虫感染的可能,怎能说它是错误的呢?在这里就提醒考生,绝对的东西是没有的,在考试时一定要立足于试题本身提供的条件去分析考虑问题,否则就无从下手。本项备选题之意是要考生知道,抗生素应用不会直接并发滴虫感染,而恰恰可以并发霉菌感染,因此第8项是对的。分析到此,5项诊断性的原因已答了4项,剩下第4项非淋菌性阴道(宫颈)炎(NGU,下同)从症状、体征中看有NGU的表现,两项(支原体和衣原体)培养结果未回,又不能排除,故此项也可能是临床症状未完全消失的原因之一。第2、3项意在考核两种淋菌菌株的概念问题,即何谓PPNG菌株和青霉素耐药淋菌菌株,二者之间区别何在?若考生概念清楚就能答对。因为PPNG菌株直接破坏青霉素结构中的β一内酰胺环,使之失效,而本病人青霉素治疗是有效的,故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐药菌株就有可能存在,这可能是原因之一,第3项是对的。既然第3项是对的,就存在着用药剂量不足的可能,所以第6项也是对的。治疗期间,仍有不洁性交会重新感染或延缓病程,因此不洁性交也可能是原因之一。最后第7项,对该病人来说,青霉素治疗效果显著,但症状未完全消失,可以是时间问题,也可能是剂量不足等原因,并非一定与没有用联合抗生素疗法有关,但目前病人还有症状,可能还有对青霉素不敏感的其他感染菌存在,故也可能与没有用联合抗生素疗法有关。所以此项应为无效答案。
6.提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退无留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且过有少许分泌物。血常规已正常。余项培养结果未报。经详细询问,患者否认在治疗期间有不洁性交史。
提问:根据目前病情,最好选择哪种处理方法?
A.因原因未明,故待培养结果全部报告后再作治疗
B.告诫病人治疗期间不要饮酒、吃辣椒和性交
C.应用对淋菌和非淋菌性阴道炎都有效的抗生素继续治疗
D.加大青霉素剂量,继续坚持治疗一周
E.由于有霉菌感染的可能性,从防治出发应用酮康唑0.29,每日4次,连服7天
F.注意多休息、多饮水
G.阴道冲洗后坐盆
H.He—Ne激光治疗
I.冷冻治疗
答案:C
解题思路:此问关键抓住“最好”两字,而不是可以选择哪种方法。第1项等待结果报告后,再做处理,这样会延误病情,即使可以“等待”也并非“最好选择”。而第4项加大青霉素剂量,继续用药一周是不对的。因为若该药对淋菌有效,已连续按足量用了3天,亦已达目的,若无效再用下去,也是疗效不显,更不必说是“最好选择”了。所以第1、4项是错误答案。第5项有霉菌可能,即为防治而应用酮康唑治疗,显然不合理,也是不对的。至于第7、8、9项冲洗后坐盆、激光、冷冻等治疗,无论是淋病、非淋菌性阴道炎,只是辅助治疗,并非最好选择。而第2、6项是在治疗性病中医师告诫病人的常规方法,对治疗性病是有好处的,因此选了不算错,但本题意在最好选择,所以不选也是可以的,可作无效答案处理。至此,根据该病人目前情况,最好选择应是第3项方法。因为导致症状未完全消失的原因中,可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未彻底治愈,因此用对淋菌和非淋菌性阴道炎都有效的抗生素是最好的。
7.提示:患者经服美满霉素(0.1g,每12小时一次,首次0.2g)3天后,症状体征已基本消失,仅自觉阴道微痒。余项检查结果为:支原体培养阴性,霉菌培养阴性,沙眼衣原体培养阳性。该淋菌菌株经鉴定为非PPNG,且对青霉素敏感。细菌培养阴性。第二次淋菌培养阴性。
提问:下列哪些诊断是正确的?
A.淋菌性阴道(宫颈)炎
B.非淋菌性阴道(宫颈)炎(沙眼衣原体感染)
C.病毒性阴道(宫颈)炎
D.混合性阴道(宫颈)炎
答案:ABD
解题思路:本问提示非常明确,原有淋菌性阴道炎,加上沙眼衣原体阳性。美满霉素治疗后开始生效,显然除第3项备选答案是错的以外,第1、2、4项均对。
8.提示:患者再经美满霉素治疗2周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前,会阴部起红斑,灼热,第二天红斑上出现大疱,灼痛,无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力、口干苦、纳差。体检:阴道宫颈未见异常,会阴部可见两处起直径1.0~2.0cm的圆形暗红斑,其上疱壁已破,局部糜烂,少许渗液。
提问:下列哪些判断是正确的?
A.生殖器疱疹
B.固定性药疹
C.二期梅毒疹
D.接触性皮炎
E.皮肤念珠菌病
F.患者出现头晕、恶心、全身乏力是美满霉素的作用
G.患者出现上述症状是青霉素的副反应
H.患者出现上述症状是原有STD复发或病情加重所致
I.患者出现上述症状是梅毒所致
J.患者出现上述症状是性病恐怖症所致
答案:BF
解题思路:在STD治疗过程中,出现了全身反应和新皮疹。这也是经常遇到的现象。对此要求医师首先判断,这些新出现的临床症状是原有STD反复或是新的STD所引起,或是药物的副反应。第一,首先看原来的STD(即淋菌和沙眼衣原体引的生殖器炎症)情况。从提示中:“阴道、宫颈症状消失”,“查阴道宫颈未见异常”;另外,患者经青霉素和美满素治疗后,淋菌阴转。即使沙眼衣原体未完全杀灭(培养结果未回)也不致于引起上述的全身反应,不会发生红斑、大疱性皮疹,显然可以排除原来STD反复或加重所致,因此第8项是错的。第二,是否有新的STD出现呢?备选答案中新STD之一为生殖器疱疹。从红斑、水疱及灼热、灼痛等可考虑生殖器疱疹。但红斑直径1.0~2.0cm,其上为大疱,而非簇集之小水疱、疼痛不明显,且于不洁性交24天后才发病,不支持生殖器疱疹的诊断。相反根据皮疹特点,加上是在用美满霉素后出现,应诊断为固定性药疹。故第1项是错的,第2项是对的。备选答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一个极好的“模拟者”,二期梅毒疹多种多样,它可以扮演各种皮肤病的皮疹,因此,出现提示中的皮疹是可以的。同时可有倦怠无力,食欲不振,因此应该进行排除,从病人情况看无硬下疳史,性接触后只有24天(一般应在硬下疳出现后8周左右发疹),无头痛、关节酸痛等全身反应症状,皮疹灼痛(梅毒疹无痛无痒),况且梅毒有关血清学检查均未做过,故第3项是不正确的。随之而来的第9项也就错了。第三,既然原有STD,新出现STD都不成立,就要考虑药物的副反应了。患者在治疗中共用了三种药物,在备选答案中提到了两种,即美满霉素和青霉素,从临床表现的头晕、恶心、乏力及药疹为固定性等均是美满霉素常见的副反应,而且是停用青霉素后,应用美满霉素过程中出现,应很快得出第6项是对的,而第7项是错的结论,至于最后备选答案中的接触性皮炎、念珠菌病和性病恐怖症等无明显诊断根据,有点经验的临床医师都会判断是错的(即第4、5、10项)。
9.提示:患者再经美满霉素治疗两周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前,会阴部起红斑,灼热,第二天红斑上出现大疱,灼痛,无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力,口干苦,纳差。查阴道宫颈未见异常,会阴部可见两处直径1.0~2.0cm的圆形暗红斑,其上疱壁已破,局部糜烂,少许渗液。
提问:下列哪些处理是对的?
A.患者原患STD已痊愈,无须复查和治疗
B.在复查沙眼衣原体同时,继续用美满霉素一周
C.在复查沙眼衣原体结果未报前,暂停治疗,待结果回来后再作处理
D.使用葡萄糖酸钙
E.选用扑尔敏等抗组织胺类药
F.维生素C、B2等口服
G.强的松10mg,3次/日口服
H.选择酊剂外用会阴患处
I.选择溶液外用会阴患处
J.复查沙眼衣原作的同时,改服悉复欢
答案:CDEI
解题思路:此问是治疗问题。上一个问题判断对了,这一个问题处理也就迎刃而解了。也就是NGU和固定性药疹两种不同类型疾病如何处理的问题。首先对NGU治疗后进行复查是必要的,所以第1项错。因为临床症状消失,服用美满霉素已2周,在复查沙眼衣原体时可以暂停治疗,待结果来后再作处理,所以第3项是对的。而第2项复查同时再服美满霉素一周显然是错的,因为其副作用也足以说明不能再用了。至于第10项,考虑美满霉素之副作用,又想到沙眼衣原体可能未杀灭,为彻底治疗起见,改服悉复欢也未尝不可,但并非绝对要应用抗生素继续进行治疗,因此为无效答案。最后固定性药疹出现时的表现为急性皮炎,是药物过敏所致,可用钙剂和抗组织胺等药物,因此第4、5项处理是正确的。而强的松是否应用,临床实践中,各个医师经验习惯不一样,根据目前病情可用可不用。至于维生素C、B2更是如此,故第6、7项为无效答案。根据外用药物的原则,急性皮炎不能用酊剂,可用溶液。显然第8项错,第9项是对的。对于此点,考生千万不要以为这样容易的备选答案谁都可以答对的,怎么会考呢?往往沉入苦思之中,这样会影响整个水平的发挥。因为试题有深有浅,有复杂有简单,这是情理之中的问题,故考生应引起注意。
10.提示:固定性药疹经对症治疗7天后痊愈,沙眼衣原体培养阴性,病人STD已痊愈。
提问:还须作哪些处理?
A.为防止STD复发,改服悉复欢
B.为防止再感染,嘱病人每天服美满霉素
C.追诊性伴侣
D.抽血查肝、肾功能
E.为了排除梅毒应作一次U.S.R检查
F.为了排除乙肝、丙肝,抽血作相应的检查
G.忌用美满霉素
答案:CDEG
解题思路:从此问提示中已非常明确,药疹和所患STD均已痊愈。而这两种病愈后还须作哪些处理,这是医师应该懂得并要做的最后工作,只要认真想一下,答案是容易得出的。从本病人固定性药疹看,致敏药物就是美满霉素,因为青霉素引起固定性药疹少见,且在停用10天后发病不大可能,因此第7项备选答案忌用美满霉素是对的。同样道理,第2项中一方面不能采用连续服用抗生素之方法去防止再感染,另一方面美满霉素副作用明显,又出现药疹,更不能用,显然是错的。为了防止原患STD复发,改服悉复欢也是不对的,第1项是错的。病愈后抽血作肝、肾功能和U.S.R检查以及追诊性伴侣都是应该的,放第3、4、5项都对。对于乙肝、丙肝等项有关检查,有条件做固然是好,但不做也不算错。
综上所述,考生应考时应注意下列四点:
①抓纲辨目,确定方向
皮肤性病科病种多而复杂,哪一位皮肤科医生恐怕都无法记住所有皮肤病的病名。在这茫茫大海中如何去分辨方向:一靠基础理论知识,二靠临床实践,三靠所出试题的病历摘要和提示.三者结合,综合分析,抓纲辨目,确定方向,首先定下来是哪一类皮肤病,再定是哪一种皮肤病,这样才能纲举目张,问题就容易解决。
②前后连贯,充分分析
方向明确后,定下是哪些病或哪种病,在病历摘要和提示中进行充分分析,每个提示,每个提问都要注意前后的连贯性,要知道试题本身是连贯的,只要考生充分利用所给的条件,认真分析、选择答案,一般是会答好的
③抓住提问意向,切忌钻牛角尖
应试时要准确理解提问的目的和要求,要先做“马上”或“立即”要处理的,不要把暂时不需要做的也做上,尤其在急诊、门诊处理时,对于一些无关大局的备选答案随便选上就错了,此外还须对“最好”、“确诊”、“正确”等词语充分理解,抓住提问的意向,切忌钻牛角尖,比如,急性荨麻疹病人已休克,需要立即抢救时,若认为肌注苯海拉明是对的,执意钻牛角尖,那就错了,而应该选择肾上腺素、激素等立即抢救。
有些考生在答题时往往按自己的习惯,凭自己的经验,离开提问本身的意问而想当然地去答题,容易答错,这应该引起注意,尤其各种化验检查的数据,一定要按国家规定的标准。不能按哪一单位或自己的经验去衡量,否则也容易答错。
④明确概念.更新知识
试题中往往出现各种新的概念性术语或名词,这些作为一名临床专科医师必须随时明确,这样选择答案就容易,否则易选错。因为概念不清,无从入手,就必然瞎选择,这样会造成倒扣分,影响考核成绩。随着科学发展的需要,试题中必然会考到新的知识,新方法、新观念、新药等都会出现,就要求考生平时勤奋好学、更新知识,在应试中灵活运用,才能得心应手。 (责任编辑:lengke) |