工作单位

拟申报专业

拟申报

任职资格

姓  名

性别

民族

出生年月

年龄

周岁

学历情况

最高医学学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

专业工作

技情术况

参加工作时间

执业医师类别（具有医师资格人员填写）

或是否具备护士执业资格

现任专业技术职务

何时何单位聘任（任命）

从事本专业工作年限

现有专业技术职务任职资格

取得资格时间及审批机关

任期考核

结果

2004年

2005年

2006年

2007年

2008年

2009年

2010年

外语考

试成绩

合格

不合格

放宽

免试

计算机

考试成绩

合格

不合格

放宽

免试

继续医学

教育学分

总分

其中Ⅰ类

2006年下半年

2007年

2008年

2009年

2010年

2011年上半年

到县或乡卫生机构情况

累计服务时间（计算到天）

不需具备

大写：     年     月    天       小写：     （天）

主

要

论

文

专

著

及

科

研

项

目

情

况

论

文

题          目

刊物名称（年、月、期、卷）

角    色

指定代表论文：

专著

或教

材

书          名

出版社（出版年、月）

角  色

个人完成字数

科研

项目

项  目  名  称

项目下达单位

角  色

获奖情况

工

作

单

位

推

荐

意

见

单位

性质

经费

来源

申报

情况

正常晋升

破格晋升

县

卫

生

部

门

审

查

意

见

    （公章）

    年  月  日

县

人

事

部

门

审

查

意

见

  （公章）

  年  月  日

根据黔人通〔2006〕92号和黔卫发〔2011〕  号文件

规定，同意推荐评审

任职资格。

（公章）

年   月   日

市

州

地

卫

生

局

或

︵主管厅局︶意见

市

州

地

人

事

部

门

审

查

意

见

省

人

事

厅

或

省

卫

生

厅

审

核

意

见

             （公章）

             年  月  日

            （公章）

        年  月  日

             （公章）

             年  月  日