姓  名

性  别

出生年月

毕业院校

及专业

毕业时间

现任专业

技术职务

任现职

时间

现从事

专业

工作经历与能力

序号

内容

具体情况请对照（黔人通〔2006〕92号）“评审条件”由申报人如实填写。

1

从事

本专

业工

作的

经历

在任现职期内每年平均从事本专业工作     周。

2

从事

本专

业工

作的

能力

简略介绍：                                                           

（具体情况可另附页）

3

承担

的技

术工

作及

工作

量

简略介绍：

（具体情况可另附页）

4

教  学

简略介绍：

（具体情况可另附页）

5

科  研

简略介绍：

（具体情况可另附页）

填报单位盖章

    年   月    日

上级主管部门盖章

年   月   日

市州地卫生局审核章

年   月   日