病历摘要:　患者、男性，35岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林75mg／日，2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
详细阅读病历摘要：病历特点可归纳为：(1)发病于青壮年，有一定精神诱因，病程超过一年；(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉；(3)EKG示“偶发房性早搏”，但超声心动图正常；(4)情绪忧愁，自信心降低，但无怪异思维及感知障碍；(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征；(6)内分泌方面，基本排除肾上腺病变、糖尿病；(7)经过正规抗癫痫冶疗无效，基本上排除癫痫；(8)抗抑郁治疗不正规，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隐匿性抑郁）；(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。

提问：本例初步考虑什么诊断？
　×1.癫痫
　×2.癔病
　　3.抑郁症
　×4.其它型精神分裂症
　　5.抑郁性神经症
　×6.延迟性心因反应
　√7.焦虑症
　×8.疑病性神经症
　×9.恐怖性神经症
　√10.焦虑症伴惊恐发作

此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断尤应慎重。本例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，故暂不考虑癔症；患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，故第3、5两项都作为无效回答，因为二者均有待进一步观察，亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍，故不考虑第4项；患者的心理挫折不太强烈，不致http://www.100ksw.com/反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦，故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境，本例无此特征，故不考虑第9项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合本例特点，故可排除第8项；本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾病，且已做过正规抗癫痫治疗，故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。

提问：下列资料中，哪些具有诊断价值？
　×1.脑CT正常
　√2.心境忧愁，但未绝望
　　3.病后工作能力受损
　√4.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白
　√5.起病于精神刺激之后
　　6.服用阿米替林疗效不明显
　√7.ＥＫＧ示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常
　√8.胃肠功能紊乱
　√9.尿24小时17KS正常，VMA、儿茶酚胺正常
　×10.起病一年以上

　 此题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用？在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中，对精神科诊断有利的资料包括：起病于精神刺激之后；心境忧愁，但未绝望；发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白，但超声心动图、尿２４小时17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第2、4、5、7、8、9项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病，有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第1、3、6、10项资料均非诊断本症所必须。

提示：本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。

提问：结合临床资料、病史，宜先考虑属于哪些方面的症状？
　×1.脑供血不全
　×2.心肌梗塞
　×3.间脑癫痫
　√4.植物性神经系统症状
　×5.癫痫小发作
　√6.焦虑症
　√7.焦虑症伴惊恐发作
　×8.二尖瓣脱垂综合征
　×9.肾上腺嗜铬细胞瘤
　10.甲状腺功能亢进

　　本题要求排除各种躯体疾病，最后落实第6、7项的诊断，从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9项，为排除甲亢，可继续做相应的检查，但第10项不属本题的优先答案。按CCMD－2诊断标准，焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸，可单一存在亦可二者同时兼有，故回答第6、7是正确的，本例符合惊恐发作诊断标准（CCMD－2）：(1)无明显诱因突然发生强烈惊恐；(2)发作时有严重的植物神经症状；(3)每次发作短暂（一般不超过2小时），发作时明显影响日常活动；(4)一个月至少发作三次；(5)特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状；(6)不符合癔症和恐怖症的诊断。

提问：本例宜首选哪些治疗？
　 ×1.行为治疗
　 ×2.电休克治疗
　 √3.阿普唑仑（Alprazolam）
　 ×4.碳酸锂
　 ×5.三氟噻屯
　 ×6.森田疗法
　 √7.阿普唑仑＋氯丙咪嗪＋β-受体阻滞剂
　 ×8.氟哌啶醇
　 ×9.奋乃静

　　本题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗，前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验，需采用合适治疗以尽快控制症状。目前，阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物，若合并三环类抗抑郁剂（氯丙咪嗪）和β-受体阻滞剂疗效可以更佳，故第3、7项均为正确答案。其余均为错误答案。

提示：偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。

提问：对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查？
　 √1.胃肠钡餐检查
　　2.纤维胃镜检查
　 √3.大便常规
　 √4.肝功能检查
　　5.直肠镜检查
　×6.检查血糖、尿糖
　√7.直肠指检

　 胃肠功能紊乱是神经症较常伴有的症状，尤其焦虑症、惊恐发作、抑郁症等，本例胃肠道不适较多于腹泻症状，患者又未能出示既往的消化系诊疗、检查资料，故在精神科范围内，做第1、3、4、7项检查即可，而第2、5项可暂不做，属无效答案，病史已提供第6项故不必做。

提示：心电图示“偶发性房性早搏”，而超声心动图正常。

提问：需进一步做哪些检查有助于诊断？
　　1.24小时动态心电图监测
　×2.颅脑ＭＲ
　×3.脑血管造影
　×4.脑电图诱发试验
　√5.MMPI
　√6.T3，T4?
　√7.Hamiltom焦虑量表
　√8.Hamiltom抑郁量表
　 9.踏车试验
　√10.血电解质

　　此处提示医生应明确判断心律失常的性质，以及它与患者主要自觉症状之间的关系。“偶发性房性早搏”常为功能性，亦可见于某些器质性心脏病。患者虽做过全面检查，包括超声心动图，但未能出示其它心血管功能检查资料，若有怀疑，需请心血管内科会诊，同时有必要做一些精神科常用量表以助诊断（第5、7、8项），第6项有助于排除甲状功能障碍所致的心律失常，第10项有助于排除低血钾。第1、2、3、4、9项较复杂或有损伤性，对诊断无重意义。

提问：若经2-4周正规治疗效果不佳，应优先考虑
　×1.停药观察
　×2.合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物
　　3.住院治疗
　√4.是否合并其它躯体疾病
　　5.申请神经内外科会诊
　√6.患者是否按医嘱服药
　√7.药物剂量是否足够
　√8.药物选择是否恰当
　√9.治疗周期是否恰当
　√10.加强解释性心理治疗

　　此题欲测试医师的知识深度、广度与应变能力，焦虑症及惊恐发作很容易误诊，其诊断前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、内分泌、神经内科等许多系统疾病。本例虽已作过一些排除性检查，但尚待排除甲状腺机能亢进、消化道等疾病，可以边治疗边检查排除。精神科药物常有一定副作用，许多患者常因不理解或未能解释副反应而中断或自行改变治疗，尤其是神经症患者。经过前面数个提问，医生已基本明确作出焦虑症的诊断，在此前提下选择治疗措施理应明确第4、6、7、8、9、10项是本例应优先考虑的。根据病史和检查资料，第1、2项不是目前必需做的。在其它项目完全落实之前，第３项亦不是优先考虑的措施。