8.3正常压力脑积水

主要特点
 典型的三联征：痴呆、步态障碍、尿失禁
 CT或MRI显示交通性脑积水
 多次腰穿压力正常
 脑脊液分流后症状可缓解
1965年首次被提出82，又称Hakim-Adams综合征
如前所述，正常压力脑积水以往被认为是特发性的。然而，一些病例有一些病因：
1． 蛛网膜下腔出血后
2． 外伤后
3． 脑膜炎后
4． 后颅窝手术后
5． 肿瘤，包括癌性脑膜炎
6． 也见于15％老年痴呆（Alzheimer’s病)
7． 蛛网膜颗粒不足
8． 导水管狭窄可能被忽视
临床
年龄通常大于60岁，男性稍多。
临床三联征
三联征不是特征性的，也可见于脑血管性痴呆84。
1． 步态障碍：常最早发生，步伐宽，小的拖行步态，转弯时不稳。病人常感觉被胶粘住（称为“磁铁步态”)，有起步和转弯困难。无肢体共济失调。
2． 痴呆：主要是记忆障碍、语速减慢（思维减慢)、运动减慢。
3． 尿失禁：常为无意识性的（注意：任何原因引起的痴呆均可引起尿失禁)。
诊断步骤
正常压力脑积水无特异的临床和放射学检查。针对正常压力脑积水曾提出了多种诊断标准用于确定哪些病人分流后可能有效、需要手术以避免可能的并发症及哪些病人不需要手术。但没有一个证明确实有效。下面列出几项。
腰穿
正常腰穿开放压力应低于180mmH2O。一次腰穿85（放液15－30毫升或放液后压力下降约1/3)或多次腰穿有一定诊断意义。一次腰穿后无好转的病人，可作腰穿置管持续引流（ambulatory lumbar drainage)（见下文)。脑脊液送常规检查（见第611页)。
腰穿压力小于100mmH2O的病人分流有效率较高。
持续脑脊液压力监测
一些腰穿初始压力正常的病人，脑脊液压力峰值大于270mmH2O或出现反复性B波86。这些病人分流有效率较高。
腰穿置管持续引流（ambulatory lumbar drainage)87
将Touhy穿刺针经腰穿置于蛛网膜下腔，通过一个滴水槽与闭式引流装置相通。平卧时引流容器置于耳水平，坐起或活动时置于肩水平。一个功能正常的引流装置一天正常引流量约为300毫升脑脊液。
引流时如出现神经根激惹症状，可将引流管拔出数毫米。每天须行脑脊液细胞计数和培养（注意：引流可引起100细胞/毫升的脑脊液淋巴细胞增多)。
一般建议使用5天（平均有效时间：3天)。
CT和MRI
CT88和MRI89上的表现特点
1． 前提：交通性脑积水
2． 分流有效的表现（说明脑积水不是仅由脑萎缩引起的)：
A． CT显示脑室周低密度区，MRIT2加权像显示脑室周高信号区：可能表示脑脊液的跨室管膜吸收。分流后可缓解。
B． 凸面脑沟的压迫（有时可见局部脑沟扩大，可能代表不典型的局部脑脊液集聚，分流术后可减轻，不应看作脑萎缩91)。
C． 额角变得圆钝。
虽然一些病人恢复期脑室无改变92，临床恢复时仍多伴有脑室的缩小