附件3
申报相关材料样式
样式一
申报专业技术任职资格诚信承诺书
本人系 (单位)工作人员,现申报 (专业) (职务)。
本人承诺在申报系统内所填写的所有内容已经本人反复核对,准确无误,材料提交后原则上不再修改,如因填写错误影响评审的责任自负。提交的所有申报评审资料(包括学历、职称、考试、奖励证书及论文、业绩证明等材料)均为真实,如提供虚假的申报资料,本人自愿3年内停止申报任职资格,并接受所在单位、行业主管部门及人社(职改)部门的处理。
承诺人签名(手写):
2017年10月 日
样式二
关于对 等 位同志晋升高级职称申报材料进行公示的公告
我单位 等 位同志,申请晋升卫生技术正高级职务任职资格,现将其申报材料的主要项目予以公示,公示期限7天,从 月 日至 月 日。
群众如认为其材料与实情不符,请反映到 (本单位人事、纪检部门)予以调查核实;如确有凭据,也可直接写信向上级卫生计生主管部门或人社(职改)部门举报。
上级卫生计生主管部门或人社(职改)部门地址:
省卫生高评办地址:武汉市洪山路64号 邮编:430071
省职改办地址:武汉市水果湖路10号 邮编:430071
特此公告
附:被公示人员《专业技术职务任职资格申报人员综合一览表》
公示单位名称
2017年 月 日
样式三
单位审核及公示证明
本年度有 等 名同志申报参加评审,现同意推荐本单位 等 名同志申报卫生专业技术任职资格。其所有申报材料已经本单位审查,真实可信。《一览表》等基本材料已在本单位公示一周以上。
申报人员名单:
序号
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姓名
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所在科室
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申报专业
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申报级别
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是否推荐
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1
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张XX
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妇科
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妇科
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主任医师
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……
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审核责任人名单:
审核人
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所在部门
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审核内容
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例:张XX
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人力资源部
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身份信息、岗位信息、年度考核……
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李XX
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病案室
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5份病例……
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王XX
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监察室
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医德医风评价报告……
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……
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群众代表签字(3名以上):
单位(公章):
2017年 月
样式四
破格人员资格审查表
姓名
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性别
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出生年月
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政治面貌
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单位
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行政职务
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现从事专业
技术工作
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本专业
工作年限
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现任何专业技术职务
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任职时间
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基础学历
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何时何校
何专业毕业
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最高学历
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何时何校
何专业毕业
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最高学位
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近两年考核
情况
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( )年
( )年
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现申报何
专业技术职务
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外语情况
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计算机情况
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水平能力
测试情况
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破格条件:(对照破格条件填写,并注明证件或证明人)
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注:要附能证明破格人员能力、水平和业绩的证明原件(复印件必须经单位、主管部门和政府职改部门各级审验盖章).
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个人任期内业务总结:
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申报单位意见
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盖章
年 月 日
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主管单位意见
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盖章
年 月 日
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同级职改办部门意见
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盖章
年 月 日
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上级职改办部门审批意见
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盖章
年 月 日
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样式五
专业技术职务转评(转评晋升)审核表
姓名
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性别
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出生年月
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政治面貌
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单位
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基础学历
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何时
何校
何专业毕业
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最高学历
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何时
何校
何专业毕业
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现有职称
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现有职称
获得时间
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拟改报何
专业职务
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按照规定
符合转评
专业申报
的条件
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所在单位
意见
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省直主管
部门或市
州职改办
意见
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注:按人事管理权审核。
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样式六
病案材料扫描证明
本次职称评审提交的病案系我院病案室存档病案,其扫描件经审核,材料完整,内容均为原始病案扫描。病案信息如下:
申请人
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病例份数
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住院号
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扫描人
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例:李XX
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2
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……
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……
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病案室审核负责人(签字盖章)
日期
样式七
新项目新技术开展情况统计表
项目名称
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开展科室
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项目参加人员
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本人
角色
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开展时间
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开展
例数
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开展
成本
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临床效果
(包括治愈率、经济效益、
社会效益等)
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存在不足
(包括有无
并发症、合并症、不良反应等)
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单位
评价
意见
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样式八
申报人员医德医风情况评价报告
姓名
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科室
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申报职称
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总体
表现
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1.思想品德(包括政治表现、社会公德、职业道德等)
2.遵章守纪(包括劳动纪律、从业规范、廉洁自律等)
3.优质服务(包括工作态度、患者反馈等)
4.集体责任(包括为医院或科室所做贡献、解决问题等)
5.其他方面
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正面
表现
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患者感谢信、上交红包、媒体宣传等情况
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负面
表现
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医疗事故、患者投诉、收受回扣或红包等情况
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纪检监察部门审核负责人(签字盖章)
(责任编辑:zhanglaoshi) |