单位名称

医院等级

姓名

性别

出生年月

单位所属

床位数

参加工作年月

何年何校何专业毕业           及学制、学历、学位

申报专业（学科）

执业类别

现技术职务任职资格

及确认年月和专业

执业范围

现技术职务任职资格

及聘任年月和专业

现党政职务

申报专业

技术职务任职资格

高级专业技术实践技能考试

接受几个年度的继续医学教育

外语(或医古文)成绩（或免试理由）

计算机应用能力考试考核年度及成绩

年度

专业

成绩

任现职以来

下乡年月

（或进修年月）

工作年度

任现职以来

年度考核等级

 从事现职务

在岗工作日数

简述

主要

工作

经历    

任

现

职

以

来

主

要

的

论

文

题    目（第几作者）

期刊名称及发表年月    

CN刊号及出版社省市

论文要求：1. 限第一作者；    2. 须有国内统一CN刊号；   3.不含增刊、专刊、特刊等；

          4.不包括个案报道、综述、科普性文章、论文摘要等；      

任现

职以

来学

术专

著（

含译

著）

专著（译著）名称及出版日期

出版物刊号及出版社名称

字数（万字）

任现

职以

来获

科技

成果

奖

题    目

获奖年份、等级和授奖单位

第几作者

本

单

位

推

荐

意

见

公示期（7天以上）及公示意见等：