| 高级专业技术职务任职资格评审申报表
单 位 考评中心
姓 名 王杰
现从事专业 临床超声诊断
申报职务 副主任医师
填报日期 2007.07.12
北京市人力资源和社会保障局制
填 表 说 明
一、填写申报表均应使用钢笔，字迹要求端正、清楚，所填内容要真实，应填写的项目，不得空缺。对于没有内容的项目，在项目栏内填写“无”。
二、申报人应重点填写担任现专业技术职务以来的工作情况，任现职称以前的工作情况只做简述。
三、申报人填写的申报表只在当年的评审工作中一次性使用，评审通过的，申报表由单位人事部门存入申报人的人事档案。评审未通过的，再申报时应补充新材料，重新填写。
四、“破格、免试申报理由”拦目的填写：
对于符合文件规定的破格、免试申报人员，应写明文件号、符合的条款。
除上述人员外，应写明主要原因、办理机关、办理日期。
一、基本情况
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姓名
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性别
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出生年月
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参加工作时间
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民族
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现任行政职务
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部门
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现任专业技术职务
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取得时间
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现从事专业
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本专业工作年限
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学 历
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毕业时间
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毕 业 院 校
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所学专业
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学位
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现
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原
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参加何种学术团体、任何
职、有何社会兼职
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掌握何种外语（或古汉语、
医古文）程度如何
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外语考试语种
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级 别
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成绩
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考试时间
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计算机考试级别
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合格证编号
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专业知识考试情况
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破格、免试申报理由
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二、主要工作经历
注：1、从正式参加工作起，按时间顺序填写。
2、凡本人职务、工作单位、部门或从事专业有变动的，都要分行填写。
三、担任现职务以前的专业技术工作情况简述
注：此栏内容只作为评审的参考，应简明扼要，一般不超过500字。
四、任现职务以来的主要专业技术工作业绩
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本人的技术业务成绩要填写具体。完成的每项任务应包括起止时间、任务名称、本人承担的工作内容、工作量、工作效果和完成的情况，以及本人当时的职务、责任或所起的作用。
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五、任现职务以来获奖情况
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时间
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项目名称
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颁奖单位
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奖励名称
及等级
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个人获奖或集体获奖
本人作用、排名序号
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六、任现职务以来发表论文、论（译）著情况
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时间
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论文、论（译）著
名称
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出版单位、刊物名称
在何会议宣读
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合作或独立撰写
本人完成工作量
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备注
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七、任现职务以来参加继续教育情况
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起止时间
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在何处学习进修
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学习内容
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累计学时
（学分）
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考试考核结果
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根据《北京市专业技术人员继续教育规定》，从1996年起，专业技术人员每年参加继续教育的学习时间不少于72学时。
申报人任现职务以来，参加继续教育累计 学时（学分）。
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八、申报人提交论文情况
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论文题目
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论文字数
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撰写时间
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论文概要（400字左右）
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备注
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注：1、提交的论文必须由申报人撰写，能代表申报人的专业技术水平；
2、论文内容要与申报人直接从事的专业技术工作紧密结合；
3、提交的论文必须是任现职务以来撰写的。
九、个人申请
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1、 本人从事何种专业工作，对本人业务能力、技术水平的估价；
2、 申报何系列（专业）何级专业技术职务任职资格。
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申请人（签字）： 年 月 日
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十、基层单位推荐（审核）意见
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1、 申报人填写内容是否属实；
2、 对申报人的工作态度、学术技术水平、工作能力、业绩和成就做出实事求是的评价；
3、 推荐申报人参加何系列（专业）何级专业技术职务任职资格的评审。
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领导（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
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十一、区县局（总公司）意见
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1、 是否通过审核，是否同意申报人参加评审。
2、 区县局（总公司）必须填写此栏并签署意见。
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区县局（总公司）人事部门（盖章）
年 月 日
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十二、评审委员会推荐意见
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1、 此栏按申报系列牵头单位的要求填写，规定要低一级评委会推荐的，在此栏填写清楚；
2、 未规定低一级评委会推荐的，此栏可以省略。
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主任委员（签字）： 评审委员会（盖章）
年 月 日
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评委人数
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到会人数
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表 决 结 果
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备注
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同意
人数
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反对
人数
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弃权
人数
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十三、高级评审委员会评审意见
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评委人数
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到会人数
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表 决 结 果
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备注
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同意
人数
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反对
人数
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弃权
人数
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根据北京市高级专业技术职务任职资格评审办法，经无
记名投票表决，确认 同志取得 系列
专业 职务任职资格。
主任委员（签字）： 评审委员会（盖章）
年 月 日
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备
注
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本人档案存放在人才中介机构的申报人，须填写此页：
人事档案管理单位审核意见
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申报人 的人事档案关系于 年 月由
转入我单位。经审查，申报人填写的学历、职称情况等，在其档案中有相关印证材料。
经办人（签章）： 人事档案管理单位（盖章）
年 月 日
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(责任编辑：lengke) | 
