| 病历摘要：患者男性，60岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉），半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～13.3kPa。平时无胸闷及心绞痛。体检：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸 22次／分，血压 20／10kPa。心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士），无腹肌紧张，四肢活动正常。 提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？ 提问：急诊应进行哪些主要的检查？ 提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×109/L，N0.78，CK100u/L。 提问：此时可以排除以下哪些疾病？ 提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.lmv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。 提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？ 提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？ 提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？ 提问：电击复律时，以下哪些是正确的？ 提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？ 阅读病历摘要可归纳出病人的特点：①老年男性病人；②有高血压病8年；③有聚餐及饮酒诱因；④急性发作上腹痛伴恶心；⑤体检血压较平时略低；⑥无腹膜刺激征;⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求，对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病，所以在选择答案时应考虑可能的范围。而且病人是急诊，且提问的是哪些急性疾病，故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中，高血压病已存在 8年，平时服心痛定，血压控制在 20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血压是20／10kPa，比平时略低，而不急剧升高，虽然高血压病是存在的，但不属提问中的急性疾病，因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容，而选出相应的答案，才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml而不醉，此次病前只饮39度白酒250ml，而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因，故消化系统的几种疾病都是有可能的，应是正确答案。至于有无脑血管意外，应予考虑，因病人年龄60岁，有高血压病史，加上饮酒的诱因，是有可能出现脑溢血或脑梗塞的，但患者无意识障碍，无瞳孔改变，无脑膜刺激征，无肢体功能障碍，故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时，比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为没有典型的心绞痛症状，亦无心电图资料，因此很难肯定其有或无。但是患者年龄60岁，有高血压病8年，有聚餐及饮酒诱因，出现阵发性上腹痛，且伴有恶心，血压又比平时略低，这些情况对一名心血管科医生来说，也是心血管病变的线索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表现为腹痛及恶心，所以是不能轻易放过的，但却无充分的根据，因此可以暂时作为无效答案，等待有关资料补充后再进一步分析。 提问：急诊应进行哪些主要的检查？ 在回答此问时，要紧密结合病历摘要，抓住病人的特点，准确理解提问。从8项备选答案来看，检查着重是针对两个方面，一是腹部疾病，另一个是心血管疾病。而且是主要的检查项目，并非全面检查。抓住了这些，很快便可确定进行头颅CT检查是错误的，因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检查除了能了解病人的血红蛋白，红细胞情况之外，还可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻，血清淀粉酶测定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在发病后4～5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人，有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史，测定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看，病人无胃穿孔或消化道大出血的征象，纤维胃镜检查是一种介入性检查，尚无明确的检查指征。而对该病人是否做大便常规及潜血试验无关紧要，可作为无效答案。所以，第 1、3、6三项答案是正确的，第 7 项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项，作为老年高血压病患者，有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状，需要排除心脏疾病，故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查以CK的升高最早，平均在发病后6小时开始升高，24小时达高峰，2～4天恢复到病前水平；谷一草转氨酶（AST）一般要在发病后6～12小时始升高；乳酸脱氢酶（LDH）升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范围之内，因此不是首选的检查。但是作为一个心血管科的医生，虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查，以了解其动态变化，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。但对一些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查，也不能说错，所以此项检查列为无效答案较为合适。 提问：此时可以排除以下哪些疾病？ 回答这个问题，主要是进行鉴别诊断，测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看，病人神志清醒，颈软无抵抗，亦无头痛之主诉，四肢运动正常，病理征阴性，这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现，尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就是病人有恶心，假如是脑血管意外，导致颅内压升高而引起恶心，则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢，而病历和提示中这些均不存在，故从这点也可以排除脑血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛，但腹壁始终是柔软的，无压痛及反跳痛，也就是说无腹膜刺激征，且肝浊音区存在，所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无腹膜刺激征，加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛，所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。 提问：该病人明确的诊断有以下哪些？ 当病人进行床边心电图检查以后，发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，诊断已较明确，但仍须对ST段抬高进行鉴别，主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于：急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即马鞍型，其抬高幅度较小，一般小于5mm，而且出现的导联较广泛，多数伴有窦性心动过速和低电压，而且在急性期尚无心包积液时，可有持续胸痛及心包摩擦音，这几点可以进行鉴别。该例 ST段抬高局限于下壁导联，呈弓背向上型，无窦性心动过速及低电压，无心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间，尤其是后半夜更易发生，而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性，尤其是在迷走神经兴奋时更易出现，而此病人在饮酒之后发作，心率亦较快，处于交感神经兴奋的状态下。第三点，变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且随心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图，尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好，因为此病人有高血压病史8年，年龄60岁，发病前有饮酒诱因，有胸骨下段压榨样疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高达1.lmv，并有对应导联的ST段压低，所以诊断急性心肌梗塞是毫无疑问的。还请考生注意，提问是明确的诊断有哪些，那显然应包括高血压病。而胆心综合征则罕见有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考虑。 提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。 提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？ 病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而β-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。 提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。 提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？ 关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则较简单，再通率约45～60％，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程度越轻，溶栓引起脑出血及其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95％。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项，提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压 20／10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治疗的进行。 提示：经静脉滴注尿激酶120万单位，疼痛迅速缓解。 提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？ 在回答此问时要注意所指的是“临床指标”，因此，在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低＞50％或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小时左右，而溶栓的病人则提前到14小时左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。以上四条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠脉没有固定性狭窄的病人，仅仅是冠脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。 提示：经静脉滴注尿激酶120万U后，出现频发室性早搏及阵发室性心动过速。 提问：此时的处理要点是什么？ 这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性早搏及室性心动过速产生的原因。对于该病人，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这三种可能均无直接的根据，因此，抽血查电解质，行床边晚电位检查，均无什么不对。在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静注，然后静滴利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电击复律。而此病人是阵发室性心动过速，故不须用电击复律。至于加大硝酸甘油静滴的剂量，镇静剂的应用，以及静脉补钾，这对病人不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗塞的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝剂，则毫无根据，更不可取。 提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上病人的饮食未能很好控制，入院第三天，出现快速性心房纤颤，病人诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉推注速尿及用西地兰、地戈辛控制心室率后，心室率减慢。历经五天的治疗，房颤仍未纠正，拟行电击复律。 提问：电击复律时，以下哪些是正确的？ 在答题时，首先要清楚知道，在同样心室率的情况下，房颤心律与窦性心律相比，重要脏器的血循环量要减少30％左右，也就是说，房颤时心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应予纠正颤律。本例病人，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快）造成房颤发作。但经过利尿，控制输液量及口服地戈辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。也就是说诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了。这种房颤是属于复律的适应证的。复律的方法有两大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。而本提问里的10个答案都是该治疗手段要碰到的最基本的常识。以是或否的方法组成5组答案。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生），认为输入是交流电、输出也是交流电，那就错了。心房纤颤时心室率快，对血循环影响较大，而该病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用西地兰及地戈辛控制心室率是正确的。但心肌梗塞后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地戈辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机理是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，是能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房纤颤，一般以50—100瓦秒的能量即能达到除颤的目的，而只有心室纤颤时才用300—400瓦秒的能量。在回答第四组问题时，所谓的同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全的落在我们所需的心动周期的某点上，而不致于盲目的没时间控制的，有可能落在易损期上的危险，所以必须是同步的，而只有心室纤颤时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多病人都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少病人痛苦及不必要的心理负担，一定要静推安定，等病人入睡后方能电击复律。 (责任编辑：lengke) |
各地 动态 | 北京 | 天津 | 上海 | 重庆 | 河北 | 山西 | 贵州 | 黑龙江 | 辽宁 | 吉林 | 江苏 | 浙江 | 安徽 | 福建 | 江西 | 山东 |
| 河南 | 湖南 | 湖北 | 广东 | 海南 | 四川 | 云南 | 内蒙古 | 广西 | 陕西 | 甘肃 | 宁夏 | 青海 | 西藏 | 新疆 | 全国 |
 |
 |
 | |
 | |
