病历摘要：一健康的七岁儿童从约二米高树上跌下，右手掌着地，即感右肘部疼痛难忍，继之出现肘部肿胀及功能障碍。二小时后由家人陪送来急诊。

提问：按损伤外因属何种外力？
1.直接暴力
2.间接暴力
3.传导（达）暴力
4.扭转暴力
5.劳损力
6.杆杠力

提问：按损伤发生过程及力的性质应是什么损伤？
1.急性损伤
2.慢性损伤
3.外伤性损伤
4.病理性损伤
5.擦伤
6.刺伤

提示：Ｘ线有骨折征。

提问：肘部常见骨折有哪几种？
1.肱骨外髁骨折
2.肱骨内髁骨折
3.肱骨髁上骨折
4.肱骨髁间骨折
5.桡骨头骨折
6.尺骨鹰嘴骨折

提问：要明确诊断需作哪些检查？
1.询问受伤时姿势
2.出现畸形否
3.找压痛部位
4.环形压痛
5.拍照Ｘ线片
6.瘀斑

提问：应与什么损伤作鉴别？其鉴别要点是什么？
1.肘关节前脱位
2.肘关节后脱位
3.尺骨鹰嘴骨折
4.肘部扭伤
5.桡骨小头半脱位
6.桡骨头骨折

提问：急诊处理原则是什么？
1.检查是否颅脑损伤
2.必要时给止痛药
3.患处作临时固定后拍Ｘ线片
4.必要时作麻醉
5.复位固定
6.动静结合肘部作屈伸练功

提问：整复固定后一周内，内服药物法则是什么？
1.清热凉血法
2.舒筋活络法
3.行气活血法
4.接骨续损法
5.补益气血法
6.温经通络法

提问：如何正确促进肘关节功能早日恢复？
1.及早正确的复位
2.固定时间越长越好
3.固定时间不宜过长，一般三周
4.在未拆除夹板固定前应经常屈伸肘部
5.用药物促进肘部早日消肿
6.拆除夹板后肘部行理伤手法

答题思路

病历摘要：一健康的七岁儿童从约二米高树上跌下，右手掌着地，即感右肘部疼痛难忍，继之出现肘部肿胀及功能障碍。二小时后由家人陪送来急诊。
　　详细阅读病历摘要，善于归纳分析特点。通过上述病历摘要，可归纳出：(1)儿童伤者；(2)高处跌下致伤；(3)受伤机制中病因是间接外力；(4)肘部受伤；(5)伤者以往肘部无任何病变；(6)主要症状是肘部疼痛，肿胀及功能障碍；(7)伤后二小时就诊。

提问：按损伤外因属何种外力？
× 1.直接暴力
√ 2.间接暴力
√ 3.传导（达）暴力
× 4.扭转暴力
× 5.劳损力
√ 6.杆杠力

损伤病因中外因中外力的因素是主要的。按外力的性质分析，伤儿是从高处跌下，且右手掌着地反作用力向上传导至肱骨下端之髁上薄弱点，造成骨的破坏发生了骨折。骨折部位髁上远离力的作用处，所以是间接暴力中的传导力引起的。力的直接作用处是手掌，而它没有骨折，因此直接力引起是错误的。在骨折发生过程中无旋转力存在，所以也非扭转力引起。损伤的发生是突然跌倒引起，所以不是慢性劳损所致。但从骨折发生的机制用力学分析手掌着地产生力点，自上而下的躯干重力产生重点，力的传导至肱骨髁上则是二力交接处作为支点，符合力学杆杠原理，故属杆杠作用力。

提问：按损伤发生过程及力的性质应是什么损伤？
√ 1.急性损伤
× 2.慢性损伤
√ 3.外伤性损伤
× 4.病理性损伤
× 5.擦伤
× 6.刺伤

伤儿的损伤是由于突然从高处跌下，发生时间急骤，并非慢性形成，所以急性损伤是正确的，慢性损伤是错误的。是跌倒后力的传导，杆杠作用发生的。伤儿素来健康，骨折处原无病变，故不存在病理性损伤。从损伤的外力形式和临床症状看，擦伤和刺伤是错误的。

提示：Ｘ线有骨折征：

提问：肘部常见骨折有哪几种？
√ 1.肱骨外髁骨折
× 2.肱骨内髁骨折
√ 3.肱骨髁上骨折
× 4.肱骨髁间骨折
√ 5.桡骨头骨折
× 6.尺骨鹰嘴骨折

从骨折发生的年龄和同是传导力引起，结合肘部解剖特点分析，肱骨髁上骨折，肱骨外髁骨折和桡骨头骨折均可发生。但肱骨髁上的解剖特点较特别，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝，内侧有内髁，外侧有外髁，这样该处又扁又薄，又是松质骨和密质骨交界处，加上肱骨下端有一向前倾约30°－50°的称前倾角，所以，肱骨下端髁上骨的结构相当薄弱，易受力作用而破坏致发生骨折，它较肱骨外髁和桡骨头骨折发生率高得多，另外从病例临床症状看，上述两者较髁上骨折，部位较局限，功能影响没那么明显，症状也较轻。至于髁间骨折则常发生于成人，多由直接暴力引起，肘部瘀肿非常明显，答案是错的。尺骨鹰嘴骨折，从受伤机制非三头肌急骤收缩所致，且儿童肌肉不丰，收缩力弱，不致易发生骨折，答案是错的。肱骨内髁骨折是由前臂屈肌群骤然收缩，造成内髁撕脱性骨折，与病例情况不相符，答案是错误的。

提问：要明确诊断需作哪些检查？
× 1.询问受伤时姿势
2.出现畸形否
√ 3.找压痛部位
√ 4.环形压痛
√ 5.拍照Ｘ线片
6.瘀斑

询问受伤时姿势是属问诊内容，不属检查之列，所以是错误答案，畸形虽是骨折的特殊症状之一，无移位骨折就没有畸形，所以，它不是诊断骨折的绝对依据，在此起干扰作用，属干扰答案。找压痛点，是落实骨折发生部位，若是呈环状压痛，它是检查骨折的重要依据。当然拍Ｘ线片是最可靠的诊断依据，可以用它确诊。至于瘀斑不是骨折的特殊表现，不是所有骨折都发生瘀斑，仅作干扰，为无效答案。

提问：应与什么损伤作鉴别？其鉴别要点是什么？
× 1.肘关节前脱位
√ 2.肘关节后脱位
× 3.尺骨鹰嘴骨折
4.肘部扭伤
5.桡骨小头半脱位
6.桡骨头骨折

肱骨髁上骨折与肘关节后脱位从发生部位和症状很相似，尤其是都可出现靴状畸形，所以，两者容易混淆，其鉴别诊断的要点是通过摸诊触摸肘关节后方的内、外髁和鹰嘴三者之间的关系，当肘屈曲时其三者应呈三角形，伸肘时三者应同在一水平线上。肘关节后脱位时，其三者关系发生了改变，同时存在弹性固定，并在肘后方摸及向后移的尺骨鹰嘴，同时有空虚感，肘部前后径加宽。肘关节前脱位儿童极为少见，其受伤机理与肱骨髁上骨折不一样，答案是错误的。尺骨鹰嘴骨折为肱三头肌急骤收缩所致，儿童甚少见，答案是错误的。肘部扭伤，若骨折移位不大，是有类似之处，但部位和压痛点有所不同，仅作干扰，为无效答案。桡骨小头半脱位多发生于幼儿且受伤机制多因大人牵位前臂引起，症状轻微，仅旋后障碍，故答案是错误的。桡骨头骨折在受伤机理上有类似之处，但症状轻且局限压痛点也不同，所以，答案是错误的。

提问：急诊处理原则是什么？
√ 1.检查是否颅脑损伤
√ 2.必要时给止痛药
√ 3.患处作临时固定后拍Ｘ线片
√ 4.必要时作麻醉
√ 5.复位固定
× 6.动静结合肘部作屈伸练功

因为伤儿是从高处跌下，因此在接诊时要详细询问受伤经过，头部是否受伤，当时是否神志不清或昏迷，时间有多长，是否呕吐。接诊时了解病人的神志，能否回忆起受伤的经过，测量生命体征。在全身情况稳定之后，才着手处理骨折。若疼痛厉害，可服止痛药，减轻伤者痛苦，并取得合作，然后临时固定患部，以减轻骨折后重力作用和活动引起的疼痛，并可防止骨折再移位。拍摄Ｘ线片，以确诊骨折部位和形态及类型。若骨折移位明显，为了取得伤者合作，减少疼痛，提高复位成功率，麻醉是必要的。（可行血肿内麻醉，此法既简单，又安全可靠。）复位以恢复骨胳形态是首要任务，为骨折愈合创造先决条件。又为了保持骨折整复后位置，必需作固定，直至骨折处巳初步接连为止。关于骨折治疗中练功问题，早期以静为主，以稳定骨位为主，在远离骨折之关节作轻微的活动，不可作肘关节活动，以免导致骨折再移位。

提问：整复固定后一周内，内服药物法则是什么？
× 1.清热凉血法
× 2.舒筋活络法
√ 3.行气活血法
× 4.接骨续损法
× 5.补益气血法
× 6.温经通络法

按骨折后时间分早、中、后三期，每期约二周进行辨证用药，证属早期病理上仍处于气滞血瘀阶段，瘀肿仍存在，属实证，必须继续采用攻法，行气活血，以进一步促进肿胀的消退。此时伤并无热毒蕴积或内攻营血，故不宜用清热凉血法。又病非中期，况瘀血未尽，不适合用舒筋活血法。更不宜用补法，即不利祛瘀，反而滞邪。俟后期，气血受损，才可行接骨续损和补益气血法，故其答案是错误的。证非虚寒，更不宜用温经通络法。

提问：如何正确促进肘关节功能早日恢复？
√ 1.及早正确的复位
× 2.固定时间越长越好
√ 3.固定时间不宜过长，一般三周
× 4.在未拆除夹板固定前应经常屈伸肘部
√ 5.用药物促进肘部早日消肿
√ 6.拆除夹板后肘部行理伤手法

对骨折复位必须争取时间越早越好，成功率较高，手法要正确，轻巧，力争一次成功以减少多次复位造成人为的损伤，也为骨折的接合创造良好条件。因髁上部位近邻肘关节出血量较多，瘀血波及关节，固定时间不宜过长，否则瘀血凝结，筋络挛缩，可致关节粘连，关节腔僵硬，引起关节活动功能丧失。在未拆夹板前，重点是保持骨位，以固定为主，以免屈伸关节造成骨折端再移位。或不利的屈伸产生剪力影响骨痂的生成，还可导致增加血肿，可能产生骨化性肌突（外伤性骨化）的不良反应，这样得不偿失，万万要不得，早期服用大剂量行气活血祛风利水中药，能促进血肿早日吸收，为练功创造了良好的条件。待骨折三周后，骨折端巳有中等度骨痂接连，较为稳定，此时的主要矛盾是如何解决关节的功能，医治的方法以动为主，用轻柔理伤手法屈伸肘关节，活动度由小到大，运动量由少到多，循序渐进，以不出现红肿为度。

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　　1、2011年医学卫生高级职称考试宝典
　　2、高级卫生职称考试报名网站 http://www.21wecan.com/
　　3、卫生部专业技术资格评审单位审核流程
　　4、人事部、卫生部《预防医学专业高级专业技术资格标准条件》（试行）
　　5、人事部、卫生部《药学专业高级专业技术资格标准条件》（试行）
　　6、人事部、卫生部《护理学专业高级专业技术资格标准条件》（试行）

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