病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体 检：T：37.6℃，P：82次／分，R：19次／分，BP：20／13kPa（150／98mmHg）。GCS：11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直 径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征 （士）。

　　1.提问：急诊最好先行哪些检查？

　　A.头颅正侧位片

　　B.脑血管造影

　　C.脑A型超声检查

　　D.头颅CT

　　E.血常规，出、凝血时间测定

　　F.血型测定

　　G.头颅MRI

　　H.心电图

　　I.脑核素扫描

　　J.脑电图

　　答案：ADEF

　　解题思路：此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如"急诊"、"最好" "先"、哪些"等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中 第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及 部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如 有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急 诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条 件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能 作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心 血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。

　　2.提问：在急诊室应做哪些处理？

　　A.肌注镇静剂

　　B.静滴甘露醇

　　C.静滴止血敏、止血芳酸

　　D.静注或肌注速尿

　　E.剃光头做术前准备

　　F.静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等

　　G.肌注利血平

　　H.静滴肾上腺皮质激素

　　I.静脉应用抗生素

　　答案：BCDEHI

　　解题思路：在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑 疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁 动），GCS：11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能， 故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁 动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。 病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。

　　提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。