手术与程序

这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。
记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示)
23、1手术中染色
这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。
靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告，也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml 0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中)。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。
亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的)，症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩)痴呆和脑积水。
荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏)已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液)稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml 5%荧光素用5~10ml脑脊液混合)
荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注)帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。
23、2手术室装备
手术显微镜：
对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况：
1、经蝶手术
2、从病人左侧行颈前部解剖
3、或在侧斜（枕下)位时行右侧后颅凹操作时
头部固定：
所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。
23、3手术止血
方法有：1、热凝固术：
A、电凝：单极、双极
B、热装置——可任意使用AccuTemp®眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在ICU行脑室引流术时使用)
C、激光：特别钕：钇－铝－石榴石（Nd:YAG)激光
2、机械的
A、骨蜡，由Sir Victor Horsely首先介绍使用，可抑制骨形成
B、结扎：通常在神经外科很少使用
C、银夹
3、化学止血
文献对于化学止血的报道很多，一些要点：
1、明胶海棉（Gelfoam®)：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨胀，止血，可被吸收。
2、氧化纤维素(Oxycel®)和再生氧纤维素(Surgicel®)：可吸收性材料,与血起反应形成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel®比Surgicel®更影响上皮形成。
3、微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。
4、凝血酶（Thrombostat®)：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。
23、4开颅术
开颅术前术后管理
风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。
一般信息：
1、术后出血：
A、术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。
B、血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内出血。
2、脑瘤的开颅术
A、麻醉意外：0.2%
B、第1个24小时内神经症状加重者约为10％

C、伤口感染：2%
术前医嘱：
1、肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。
2、如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg)
3、术中预防性应用抗生素（非强制性)
4、推荐：充气压力靴，或膝高度TED®长筒袜。
术后医嘱：
准则（适当因人而异)
1、先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话)
2、VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。
3、活动：卧床休息和床头抬高20~30o。
4、去除腿上弹性包裹物（如果有的话)，用平膝高的TED®长筒袜替换，或使用充气压力靴。
5、I&O每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次)
6、清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用)
7、饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。
8、NS+20 mEq KCl/L每小时90ml
9、O2：经鼻2L/m
10、药物：
A、地塞米松（Decadron®)：如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量
B、H2受体阻滞剂：雷尼替丁50mg静点q8h
C、苯妥英 0.1 IV q8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度2－3个月，动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用6－12个月，可能更合理。
D、硝普盐（NTP)(Nipride®)：保持收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg，（用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致)
E、可待因：头痛时30—60mg，每3—4小时肌注一次
F、acetominophen(Tylenol®)650mg口服/肛入，体温＞38℃时，每4小时给一次药。
G、如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V 0.5—1g静点，每6人一次，使用一天后停用)
11、实验室
A、全血细胞计数：在IＣU达到稳定和以后每天一次
B、肾功：在ICU达到稳定和以后每12小时一次
C、动脉血气分析：在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消（应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析)
12、如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温＞38.5℃、突然收缩压升高、收缩压＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即通知医师
术后并发症：
当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和治疗。
可能的病因：
1、血肿：
A、脑内出血
B、硬膜外血肿：在手术区或远隔部位
C、硬膜下血肿
2、脑梗塞
A、动脉性
B、静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围
3、术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。
4、急性脑积水
5、颅内积气
A、张力性颅内积气
B、单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏睡，意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内，通常在1—3天后，气体吸收，症状改善。
6、水肿：用类固醇后可改善
A、脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的，但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血)必须被排除
B、颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永久性功能障碍
7、持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人):与病人术后开始时好转随后又恶化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动)，如纳洛酮、flumazenil（见120页)或肌肉阻滞剂的拮抗药物。
8、血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。
治疗：
1、如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管
2、CT扫描：排除出血或脑积水
3、抗癫痫药：
A、监测抗癫痫药血药浓度。
B、应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果
23、4后颅凹开颅术
指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下旁正中（603页)和枕下后正中入路（607页)。
技术
体位：报道了很多体位，包括：
1、坐位
2、侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位)
3、半坐位
4、一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平
5、俯卧位
6、Concorde 体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜

坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特殊情况)，但一些专家感到坐位的危险被夸大了。
优点：
1、利于血液和脑脊液流出术野
2、利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压
3、胸部不受压，利于换气
4、病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位
缺点：
1、可能气体栓塞
2、术者手易疲劳
3、中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓AE)。如：锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成
4、术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发生率。
5、术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例1.3%
6、臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹部交叉
7、颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy)，颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响
8、坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张)
9、颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险
10、麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合适的位置
11、由于动脉压低使脑血流减少
气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦)暴露于空气时，任何手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置)空气被血管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。
头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生率：检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率≈7～2.5%。
有明显气栓危险的手术（坐位)要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静脉压管。
诊断和治疗：
发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO2 下降。心前多普勒的机器声也可提示气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表23-1中的措施。
表23-1，气栓的治疗
A、发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡抹骨缘
B、尽可能降低病人的头（30°或水平面下)
C、压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧)
D、使病人左侧卧位（空气积于右心房)
E、经中心静脉压导管从右心房抽吸空气
F、给病人吸入纯氧
G、不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓)
H、使用升压和扩容药维持血压
I、PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。

枕下旁正中开颅术
指征：
1、CPA区附近病变
CPA区肿瘤包括
a、听神经鞘瘤
b、CPA脑膜瘤
2、微血管减压
a、三叉N痛
b、单侧面肌痉挛
c、其它：膝状神经痛，舌咽神经痛
3、小脑半球肿瘤：转移瘤或血管网织细胞瘤
4、椎动脉附近病变
a、动脉瘤：小脑后下动脉，椎基底动脉连接处
b、椎动脉内膜剥脱术
5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路)
a、枕大孔区肿瘤，包括：脊索瘤，脑膜瘤

枕部后中开颅术
指征：
1、后颅凹中线处病变
a、小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：蚓部动静脉畸形和小脑近中线处的星形细胞瘤
b、第IV脑室内肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤
c、松果体区肿瘤
d、脑干病变：脑干血管性病变（如：海绵状血管瘤)
2、颅骨减压术
a、治疗Chiari 畸型
4、小脑肿瘤：转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤…

远外侧入路
适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。