| 病历摘要：患者女性，19岁，未婚，因阴道疼痛、白带多，呈黄色带臭味3天，发热1天，上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治，否认有梅毒等其他性病史。体检：体温38℃，呼吸、脉搏、血压正常，心肺未发现异常。右侧大阴唇下1／3处有一核桃大结节，压痛明显，稍有波动感。宫颈轻度糜烂，白带多，呈黄色，部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大，有压痛。 1.提问：接诊病人后，应马上作哪些检查？ A．宫颈内分泌物涂片检查 2.提示：半小时后，部分检查结果已报告，宫颈分泌物涂片，革兰氏染色，发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3），N0.82，L0.18，尿常规正常。其余项目结果未回。 提问：根据临床表现和所得的化验结果，下列哪些诊断是正确的？ A．淋菌性阴道（宫颈）炎 3.提问：由于培养结果未回，一时尚难确诊，此时可作哪些处理？ A．青霉素G480万u，分两侧臀部肌注，同时口服丙磺舒1g 4.提示：经用青霉素和丙磺舒治疗后，当晚病人已无发热，疼痛也明显减轻，分泌物随之减少，第二天仅有轻微疼痛，右侧大阴唇红肿也明显消退，右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长，其余结果未回。 提问：下列哪些是正确的？ l．确诊为淋菌性阴道（宫颈）炎 5.提示：患者经治疗（连续3天青霉素治疗）后，第四天复诊，巴氏腺脓肿已完全消退，未留疤痕，也无压痛，但阴道仍有微痛及发痒感，白带仍较多，且还有少许分泌物。，血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。 提问：临床症状未完全消失的原因可能有哪些？ A．神经过敏症 6.提示：患者经治疗（连续3天青霉素治疗）后，第四天复诊，巴氏腺脓肿已完全消退未留疤痕，也无压痛，但阴道仍有微痛及发痒感，白带仍较多，且过有少许分泌物。血常规已正常。余项培养结果未报。经详细询问，患者否认在治疗期间有不洁性交史。 提问：根据目前病情，最好选择哪种处理方法？ A．因原因未明，故待培养结果全部报告后再作治疗 7.提示：患者经服美满霉素（0.1g，每12小时一次，首次0.2g）3天后，症状体征已基本消失，仅自觉阴道微痒。余项检查结果为：支原体培养阴性，霉菌培养阴性，沙眼衣原体培养阳性。该淋菌菌株经鉴定为非PPNG，且对青霉素敏感。细菌培养阴性。第二次淋菌培养阴性。 提问：下列哪些诊断是正确的？ A．淋菌性阴道（宫颈）炎 8.提示：患者再经美满霉素治疗2周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前，会阴部起红斑，灼热，第二天红斑上出现大疱，灼痛，无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力、口干苦、纳差。体检：阴道宫颈未见异常，会阴部可见两处起直径1.0~2.0cm的圆形暗红斑，其上疱壁已破，局部糜烂，少许渗液。 提问：下列哪些判断是正确的？ A.生殖器疱疹 9.提示：患者再经美满霉素治疗两周后来复诊。阴道、宫颈症状消失。但主诉三天前，会阴部起红斑，灼热，第二天红斑上出现大疱，灼痛，无发热。同时服药后第三天开始出现头晕、恶心、全身乏力，口干苦，纳差。查阴道宫颈未见异常，会阴部可见两处直径1.0～2.0cm的圆形暗红斑，其上疱壁已破，局部糜烂，少许渗液。 提问：下列哪些处理是对的？ A．患者原患STD已痊愈，无须复查和治疗 10.提示：固定性药疹经对症治疗7天后痊愈，沙眼衣原体培养阴性，病人STD已痊愈。 提问：还须作哪些处理？ A．为防止STD复发，改服悉复欢 答题思路 1.答案：ABEFGHI 解题思路：此病例首先提问的是有关检查，实际上也是考核受试者的诊断、分析能力，因为要作什么检查，首先要想到病人可能患有什么病。根据皮肤科病种多、分类复杂的特点，要注意反复阅读、推敲病历和提示，考虑属哪一类疾病，然后进一步分析，在这类疾病中可能是哪一种疾病？为了确诊需要做哪些检查？这样做，就有纲有目，解答问题就较有把握。本病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味，同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等，显然是阴道炎症性疾患，再根据病人是未婚女性，有不洁性交史，病变在生殖器，自然想到是一种生殖器炎症性性病，其病因何在？这就需作进一步检查。 2.答案：CDE 解题思路：此问之目的，是测量考生能否结合临床和化验结果去分析问题。要作出正确的诊断，可以先从哪项是不正确的入手。第2项“淋菌性尿道炎”，因病人既无尿道症状（尿频、尿急、尿痛），又无尿道分泌物，而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现，即使不能完全排除，也不可能是“诊断正确”，故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言，化验结果报告前，第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项，是否能下淋菌性阴道（宫颈）炎的诊断？不可否认，从临床表现看，淋菌性阴道（宫颈）炎是有可能的，问题在于能否证实这一诊断是正确的？“宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌”，这一化验结果对女性患者来说，不能说明一定有淋球菌存在，临床实践和文献报告，假阳性、假阴性都较多，约50％左右，因此下这一诊断还为时过早，所以第一项也是错的。若为“初步诊断”或“待排除”就对了。这点很多考生往往不加推敲，很容易答错，应该引起注意。 3.答案：ABCD 解题思路：此问主要是考核考生的处理能力，同时也测试考生的临床实践经验。当见到“由于培养结果未回，一时尚难确诊时”，即炎症存在的情况下是哪一种阴道炎？哪一种巴氏腺炎？尚未确定。而此时病人有症状，阴道疼痛、白带多是黄色，带臭味、发热等该不该处理？显然此病人不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。既然要处理，又应如何处理？根据临床表现和化验结果，结合当前我国性病的流行情况，考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1—5项备选答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考虑所给的剂量、用法是否合理，若乱用也是不对的，故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和长期应用，若疗效不好，更不应连续用10天，这样副作用大，后果不好，应视为错的。而第l～4项是对的。至于第7、8项备选答案，属于对症处理，不算错，但不作此两种处理也是可以的，因为经过抗菌治疗后，发热和疼痛会随之消失，此两项为无效答案，第9项中冲洗阴道可以，其后用达克宁栓塞阴道，是错的，原因是达克宁是治疗霉菌的，而病人霉菌检查（一），不应使用。 4.答案：ACF 5.答案：CDEFH 解题思路：本提问是临床上最常遇到的，具体考核考生的综合分析能力。问题的关键在于第四天复诊，“阴道仍有微痛及发痒感，白带仍较多，还有少许分泌物”，其原因何在？判断对了，就能正确的指导检查和治疗。错了就造成误诊、误治。此问共给10项备选答案，可根据病人治疗前后情况和提示，由易到难先排除不可能的原因。神经过敏症很少出现白带多，更不会有分泌物存在。明知病人有淋病在治疗中，不能把原因首先归于功能性疾病，故第1项是不对的。再看第10项HIV感染，病历和提示中无任何依据，虽我国内HIV感染已明显增多，但是即使可能有感染，10多天不会出现症状，这项答案显然是错误的。第9项备选答案中，五天前滴虫检查为阴性，用抗生素后不易导致滴虫感染，。故第9项也是错误的。对此，也许有人要问，假如初查涂片有滴虫存在而未能发现或病人经3—4天治疗也不能绝对排除滴虫感染的可能，怎能说它是错误的呢？在这里就提醒考生，绝对的东西是没有的，在考试时一定要立足于试题本身提供的条件去分析考虑问题，否则就无从下手。本项备选题之意是要考生知道，抗生素应用不会直接并发滴虫感染，而恰恰可以并发霉菌感染，因此第8项是对的。分析到此，5项诊断性的原因已答了4项，剩下第4项非淋菌性阴道(宫颈)炎(NGU，下同)从症状、体征中看有NGU的表现，两项(支原体和衣原体)培养结果未回，又不能排除，故此项也可能是临床症状未完全消失的原因之一。第2、3项意在考核两种淋菌菌株的概念问题，即何谓PPNG菌株和青霉素耐药淋菌菌株，二者之间区别何在？若考生概念清楚就能答对。因为PPNG菌株直接破坏青霉素结构中的β一内酰胺环，使之失效，而本病人青霉素治疗是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐药菌株就有可能存在，这可能是原因之一，第3项是对的。既然第3项是对的，就存在着用药剂量不足的可能，所以第6项也是对的。治疗期间，仍有不洁性交会重新感染或延缓病程，因此不洁性交也可能是原因之一。最后第7项，对该病人来说，青霉素治疗效果显著，但症状未完全消失，可以是时间问题，也可能是剂量不足等原因，并非一定与没有用联合抗生素疗法有关，但目前病人还有症状，可能还有对青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能与没有用联合抗生素疗法有关。所以此项应为无效答案。 6.答案：C 解题思路：此问关键抓住“最好”两字，而不是可以选择哪种方法。第1项等待结果报告后，再做处理，这样会延误病情，即使可以“等待”也并非“最好选择”。而第4项加大青霉素剂量，继续用药一周是不对的。因为若该药对淋菌有效，已连续按足量用了3天，亦已达目的，若无效再用下去，也是疗效不显，更不必说是“最好选择”了。所以第1、4项是错误答案。第5项有霉菌可能，即为防治而应用酮康唑治疗，显然不合理，也是不对的。至于第7、8、9项冲洗后坐盆、激光、冷冻等治疗，无论是淋病、非淋菌性阴道炎，只是辅助治疗，并非最好选择。而第2、6项是在治疗性病中医师告诫病人的常规方法，对治疗性病是有好处的，因此选了不算错，但本题意在最好选择，所以不选也是可以的，可作无效答案处理。至此，根据该病人目前情况，最好选择应是第3项方法。因为导致症状未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未彻底治愈，因此用对淋菌和非淋菌性阴道炎都有效的抗生素是最好的。 7.答案：ABD 解题思路：本问提示非常明确，原有淋菌性阴道炎，加上沙眼衣原体阳性。美满霉素治疗后开始生效，显然除第3项备选答案是错的以外，第1、2、4项均对。 8.答案：BF 解题思路：在STD治疗过程中，出现了全身反应和新皮疹。这也是经常遇到的现象。对此要求医师首先判断，这些新出现的临床症状是原有STD反复或是新的STD所引起，或是药物的副反应。第一，首先看原来的STD（即淋菌和沙眼衣原体引的生殖器炎症）情况。从提示中：“阴道、宫颈症状消失”，“查阴道宫颈未见异常”；另外，患者经青霉素和美满素治疗后，淋菌阴转。即使沙眼衣原体未完全杀灭（培养结果未回）也不致于引起上述的全身反应，不会发生红斑、大疱性皮疹，显然可以排除原来STD反复或加重所致，因此第8项是错的。第二，是否有新的STD出现呢？备选答案中新STD之一为生殖器疱疹。从红斑、水疱及灼热、灼痛等可考虑生殖器疱疹。但红斑直径1.0~2.0cm，其上为大疱，而非簇集之小水疱、疼痛不明显，且于不洁性交24天后才发病，不支持生殖器疱疹的诊断。相反根据皮疹特点，加上是在用美满霉素后出现，应诊断为固定性药疹。故第1项是错的，第2项是对的。备选答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一个极好的“模拟者”，二期梅毒疹多种多样，它可以扮演各种皮肤病的皮疹，因此，出现提示中的皮疹是可以的。同时可有倦怠无力，食欲不振，因此应该进行排除，从病人情况看无硬下疳史，性接触后只有24天（一般应在硬下疳出现后8周左右发疹），无头痛、关节酸痛等全身反应症状，皮疹灼痛（梅毒疹无痛无痒），况且梅毒有关血清学检查均未做过，故第3项是不正确的。随之而来的第9项也就错了。第三，既然原有STD，新出现STD都不成立，就要考虑药物的副反应了。患者在治疗中共用了三种药物，在备选答案中提到了两种，即美满霉素和青霉素，从临床表现的头晕、恶心、乏力及药疹为固定性等均是美满霉素常见的副反应，而且是停用青霉素后，应用美满霉素过程中出现，应很快得出第6项是对的，而第7项是错的结论，至于最后备选答案中的接触性皮炎、念珠菌病和性病恐怖症等无明显诊断根据，有点经验的临床医师都会判断是错的（即第4、5、10项）。 9.答案：CDEI 解题思路：此问是治疗问题。上一个问题判断对了，这一个问题处理也就迎刃而解了。也就是NGU和固定性药疹两种不同类型疾病如何处理的问题。首先对NGU治疗后进行复查是必要的，所以第1项错。因为临床症状消失，服用美满霉素已2周，在复查沙眼衣原体时可以暂停治疗，待结果来后再作处理，所以第3项是对的。而第2项复查同时再服美满霉素一周显然是错的，因为其副作用也足以说明不能再用了。至于第10项，考虑美满霉素之副作用，又想到沙眼衣原体可能未杀灭，为彻底治疗起见，改服悉复欢也未尝不可，但并非绝对要应用抗生素继续进行治疗，因此为无效答案。最后固定性药疹出现时的表现为急性皮炎，是药物过敏所致，可用钙剂和抗组织胺等药物，因此第4、5项处理是正确的。而强的松是否应用，临床实践中，各个医师经验习惯不一样，根据目前病情可用可不用。至于维生素C、B2更是如此，故第6、7项为无效答案。根据外用药物的原则，急性皮炎不能用酊剂，可用溶液。显然第8项错，第9项是对的。对于此点，考生千万不要以为这样容易的备选答案谁都可以答对的，怎么会考呢？往往沉入苦思之中，这样会影响整个水平的发挥。因为试题有深有浅，有复杂有简单，这是情理之中的问题，故考生应引起注意。 10.答案：CDEG 解题思路：从此问提示中已非常明确，药疹和所患STD均已痊愈。而这两种病愈后还须作哪些处理，这是医师应该懂得并要做的最后工作，只要认真想一下，答案是容易得出的。从本病人固定性药疹看，致敏药物就是美满霉素，因为青霉素引起固定性药疹少见，且在停用10天后发病不大可能，因此第7项备选答案忌用美满霉素是对的。同样道理，第2项中一方面不能采用连续服用抗生素之方法去防止再感染，另一方面美满霉素副作用明显，又出现药疹，更不能用，显然是错的。为了防止原患STD复发，改服悉复欢也是不对的，第1项是错的。病愈后抽血作肝、肾功能和U．S．R检查以及追诊性伴侣都是应该的，放第3、4、5项都对。对于乙肝、丙肝等项有关检查，有条件做固然是好，但不做也不算错。 综上所述，考生应考时应注意下列四点： ①抓纲辨目，确定方向 皮肤性病科病种多而复杂，哪一位皮肤科医生恐怕都无法记住所有皮肤病的病名。在这茫茫大海中如何去分辨方向：一靠基础理论知识，二靠临床实践，三靠所出试题的病历摘要和提示．三者结合，综合分析，抓纲辨目，确定方向，首先定下来是哪一类皮肤病，再定是哪一种皮肤病，这样才能纲举目张，问题就容易解决。 ②前后连贯，充分分析 方向明确后，定下是哪些病或哪种病，在病历摘要和提示中进行充分分析，每个提示，每个提问都要注意前后的连贯性，要知道试题本身是连贯的，只要考生充分利用所给的条件，认真分析、选择答案，一般是会答好的。 ③抓住提问意向，切忌钻牛角尖 应试时要准确理解提问的目的和要求，要先做“马上”或“立即”要处理的，不要把暂时不需要做的也做上，尤其在急诊、门诊处理时，对于一些无关大局的备选答案随便选上就错了，此外还须对“最好”、“确诊”、“正确”等词语充分理解，抓住提问的意向，切忌钻牛角尖，比如，急性荨麻疹病人已休克，需要立即抢救时，若认为肌注苯海拉明是对的，执意钻牛角尖，那就错了，而应该选择肾上腺素、激素等立即抢救。 有些考生在答题时往往按自己的习惯，凭自己的经验，离开提问本身的意问而想当然地去答题，容易答错，这应该引起注意，尤其各种化验检查的数据，一定要按国家规定的标准。不能按哪一单位或自己的经验去衡量，否则也容易答错。 ④明确概念．更新知识 试题中往往出现各种新的概念性术语或名词，这些作为一名临床专科医师必须随时明确，这样选择答案就容易，否则易选错。因为概念不清，无从入手，就必然瞎选择，这样会造成倒扣分，影响考核成绩。随着科学发展的需要，试题中必然会考到新的知识，新方法、新观念、新药等都会出现，就要求考生平时勤奋好学、更新知识，在应试中灵活运用，才能得心应手。 |
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