附件6

住院（门诊）病例一览表

单位（盖章）：             科室：       申报人：         申报资格：         申报专业：

注：1．执业医师类别为临床、中医、口腔的人员填写，其中专业目录序号为32-35、37-42的人员可不填写；

2．填写本人主持危急重症抢救和疑难病症处理或主刀（指导）的手术病例等能够反映本人专业技术水平的住院病例，无住院床位的方可填写门诊病例。填写的内容要准确、具体、详实。每页填写10例，共填写50例。其中治疗结果一般填写治愈、好转、自动出院、死亡、转院等。

科主任（签名）：                           单位负责人（签名）：