专业技术工作实例表

申报人： 科室： 申报资格： 申报专业：

本人签名： 年 月 日
科室审查意见 单 位 意 见

科主任签名：
年 月 日

负责人签名：
年 月 日（盖章）
注：填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。