| 随着医院药学从传统的药品供应模式向以患者为中心的药学技术服务模式的转变,以合理用药为核心的临床药学工作逐步开展起来,药学服务便成为热门话题见诸报刊,然而,涉及内容基本上都是有关西药药学服务。为此,笔者就中药的特点及其临床药师服务作一探讨。 1 影响中药疗效的因素较多,决定了中药应用需要更广泛的药学服务 影响中药疗效的因素有诸多方面,除了生物和环境因素外,中药的品种、产地、采收、储藏、炮制、配伍、剂型、剂量、煎服等本身因素则是影响其疗效的主要方面。 1.1 保证中药饮片质量,提高临床疗效 1.1.1 适时采收 因不同药用植物的根、茎、叶、花、果实、种子或全草都有一定的生长期和成熟期,而其有效成分含量的高低,将随其不同入药部位和植物各部分的不同生长期而异,故采药时间应随着中药的品种和入药部位的不同而有所区别。如丹参的有效成分丹参酮ⅡA、丹参酮Ⅰ的含量,第4季度收获的丹参比其他季节收获者高2～3倍；薄荷在开花盛期采收者,挥发油含量最高；青蒿中所含抗癌成分青蒿素在7－8月花前盛叶期含量高达0.6%,开花后含量逐渐下降[1]。作为中药师可指导药农适时采收,从源头上把握药材质量。 1.1.2 合理贮藏 中药贮存、保管条件直接影响其质量。不同的贮藏时间、温度、湿度和方法对药物所含成分有明显影响。有人曾做过实验,三棵针中的小檗碱随贮存时间的延长其含量逐渐降低,贮存3年在见光、避光两种条件下,小檗碱含量分别降低54.1%和39.88%。又如刺五加贮存时间超过3年或在高温(40～60 ℃)、高湿(相对湿度74%以上)、日光照射等条件下贮存6个月,其中所含丁香苷几乎丧失殆尽[1]。中药颗粒剂﹑散剂易吸潮发粘,注射剂的澄明度易受温度﹑pH值的影响,故要指导中药保管人员结合每种药物特点合理贮藏,防止中药发霉、变色、虫蛀、泛油等,保证中药质量,从而发挥其应有疗效,减少不良反应的产生。 1.2 协助医师针对病情选择恰当的中药 这一点是临床药师发挥药学服务的关键所在,要求药师必须具备较扎实的中医药知识和一定的临床经验,笔者认为,可从以下几点协助医师,提高临床治疗效果。 1.2.1 必须按照中医药理论辨证用药 科学技术的发展促进了多学科的渗透、交叉,用现代药学理论来研究传统中药也取得了可喜成绩。然而,与易理解的西药理论相比,中医药理论博深难明,以至于有人对中医持怀疑态度,也出现了用西医药理论指导中药应用的误区。现代医药学和传统医药学两者建立的基础不同,理论体系、思维模式都存在差异,临床中药师应坚持宣传,提高他们对中医药理论的认识。应用中药只有在中医药理论的指导下辨证施治,才能取得应有的治疗效果。 1.2.2 指导医师或患者正确地选择剂型 中药除了传统汤、丸、散、膏等剂型外,近年来也出现了颗粒剂、片剂、口服液、注射剂等新剂型,中药的品种也日益增多。作为一名临床药师,应为医师提供专业化的药剂服务,即根据患者病情和各剂型特点选择能发挥最大疗效的品种和剂型。汤剂是口服剂型中应用最早、最广泛的一种。《灵枢·邪客篇》中就有治“目不瞑”的半夏汤。《伤寒论》载方113首,有95方是汤剂[2]。长期以来,汤剂被广泛应用于临床,是因为它具有以下优点：根据病情的不同可以灵活加减,充分体现了中医辨证论治的思想；汤剂多为复方,经过精心的配伍,药物之间相互制约、相互协同,达到了降低不良反应、增强疗效的目的；汤剂为液体制型,吸收快、作用迅速。正如李东垣所说：“汤者荡也,去大病用之。”所以,应建议医生尽可能选用这种剂型,以提高临床治疗效果。 中药注射剂是在汤剂基础上发展起来的新剂型,是对中药剂型的补充与完善,扩大了中药应用的范围,适应了中医临床危急重症治疗的要求。但由于中药及其复方的成分比较复杂,药液中往往多种成分并存,杂质难以除尽,也缺乏严格的质量控制标准和可靠的质量控制方法,对注射剂的澄明度、稳定性和临床疗效均有一定影响。故此,2005年新版《药典》只收录了止喘灵注射液、灯盏细辛注射液、注射用双黄连(冻干)和清开灵注射液4种中药注射剂。 近年来,中药注射剂不良反应报道也不断增加,1960－1993年国内期刊的780篇文献共报告189例中药注射剂不良反应,而1994－2002年9年间,国内主要医药期刊的193篇文献就报道了355例中药注射剂的不良反应[3]。所以,建议临床医师慎用中药注射剂,并且与其他中药剂型一样,尽可能避免与其他药品同时应用。 胶囊剂也日益受到人们的重视,因为在提取、浓缩过程中不需要滤除沉淀物或醇沉精制,与疗效相关成分损失少,基本保持了中药汤剂的特点,然后直接将原药粉或粗提取物装入胶囊,不需要加粘合剂和压力,在胃肠道中崩解快、吸收好,较丸剂、片剂显效快,又由于胶囊的包容,提高大部分成分的稳定性,掩盖了中药的不良气味。该剂型既具有现代药剂的优势,又不失中药的传统特色,使其越来越受人们的青睐。 1.2.3 重视中药(饮片)炮制后特点,针对病情灵活选用 对某种药功效与应用,临床医师比药师有经验,但对各种炮制品的作用特点,药师却胜一筹。如白术是常用的益气健脾药,生用时益气生血,经用土或麸炒后,甘温之性﹑健脾燥湿作用明显增强。半夏有毒,生品多作外用,经明矾水制后(清半夏),增强了它的燥湿化痰作用；经生姜、明矾水制后(姜半夏),其降逆止呕作用大增；经甘草、石灰水制后(法半夏),多用于中成药中；与其它药物混合发酵后所得的半夏曲主要用于痰多食积之证。临床上常用的当归更有全当归、当归尾、当归身、当归头、酒当归、土炒当归、当归炭之不同,中药师要应用炮制理论,协助医师依据临床所需加以选用,提高疗效,促使患者早日康复。 1.3 帮助患者选购质量好的中药饮片 影响中药(饮片)质量,除上述采收和贮藏外,中药来源也是很重要的一个方面,品种、产地不同,其质量也有明显差异。有人测定,新疆产甘草含甘草次酸7.2%、甘草甜素11.1%,同一地区所产光果甘草含甘草次酸3.4%、甘草甜素4.02%,另一品种粗毛甘草含甘草次酸仅0.72%[4]。长白山的野生参,东北各省与朝鲜、日本的园参,其人参总皂苷含量不同,皂苷单体的含量也不一样,故历史上形成了“道地药材”的概念,即某一地区生产的某种药材,质量高、疗效好,如甘肃的当归、宁夏的枸杞子、四川的黄连、山西的黄芪等都是享有盛名的道地药材。因此,为了提高中药(汤剂)疗效,应选择质量好的中药饮片。 中药汤剂疗效的取得,除了辨证用药准确、选择优良的中药饮片外,还有患者自己能提高疗效的正确煎服法这一关。清代医学家徐灵胎说：“煎药之法,最宜深讲,药之效与不效,全在于此。”名医陈修园也说：“病之愈与不愈,不但方必中病,而服之不得其法,而非但无功,反而有害,此不可不知。”这说明中药煎服法对中药疗效的发挥影响很大,应引起医师与患者足够重视,临床药师应从容器的选择、用水浸泡、火力大小、服药时间方法、饮食禁忌等多方面给予正确的指导。 2 进行广泛宣传,转变中药无不良反应的错误观念 中药来源于天然,人们日常生活中食用的生姜、大枣、山药及大小茴香、肉桂便是中药；且相对西药来说,药性和缓的中药多用于慢性疾病的治疗,加之中药不良反应的监测比较困难,于是便产生了中药没有不良反应的概念,甚至有些医务人员对中药的不良反应也缺乏全面深刻的认识。事实上,早在五千多年前,我们的祖先就对中药的“毒”有了认识。如对作用峻烈的砒霜、生马钱子、生川乌等,在功效中表明“有毒”；妇女妊娠时的用药禁忌；药物配伍时的“十八反”和“十九畏”都是前人对中药不良反应的经验总结。 随着医药科技的发展,人们又发现马兜铃、关木通、广防己、天仙藤等,若长期使用,其中所含的马兜铃酸会导致肾间质纤维化,引起肾功能衰竭；天花粉中的天花粉蛋白有明显的致流产作用；即使金银花的有效成分绿原酸也具有高致敏性。这些都值得引起我们重视。中药师应进行广泛的宣传,促使人们改变中药无不良反应的错误观念,正确认识中药的作用,以安全合理地运用,从而减少不良反应的发生。 3 思考与讨论 西药是在人们主观的、能动的、有目的实验基础上,弄清了药物的性质、结构、效应,甚至代谢过程,也就是说,基本掌握了它的规律后去生产的,而中药产生于复杂多变的自然环境中,对人们来说它还比较陌生,需要进一步的去认识和探知,从而彻底搞清它,为人类的健康服务。 就化学成分来说,中药具有多样性和复杂性。表现在：①各种成分性质各异,生物活性也各不相同,而这些成分在各类中药中却普遍存在,仅对有效成分明确的中药,可参照西药的药代动力学方法进行研究。但需要说明的是,中药或其复方制剂的单体成分药动学参数,往往不能完全代替某味中药或复方制剂的作用规律。绝大多数中药制剂哪些成分起作用,在哪些环节起作用,药物的体内转运过程和生物利用度等都不太清楚,很难象西药那样从微观上较准确地指导合理应用,这正反映了中药作用的综合性和整体性。②中药在炮制、配伍、制剂(煎煮)等过程中,各成分之间发生水解、聚合、氧化、还原等产生新物质,使中药复方发挥增效、减毒或改变药效的作用,体现了中药效用的综合性、协同性,炮制、配伍、制剂(煎煮)就是为了增加中药在某一方面的协同作用。所以,汤剂是临床应用最广泛、最能充分体现中医药特色的一种剂型就不难理解,并且提示在有效成分不明确的时候,尽量选择能保存“可能发挥疗效作用的成分”的剂型。至于主张中药单独应用、煎药时的容器选择、服药时的饮食禁忌,也是考虑其它药物和食物影响该药综合性、协同性的发挥。③中药处方以复方居多,即便单方成分也很复杂,更何况单体成分也有多方面的生物活性,使其呈现出广泛持久的作用特点。因此,中药的不良反应可能累及多器官、多组织且呈慢性累积性,不良反应一般很少立刻表现出来。所以,加强合理用药,减少不良反应的发生,才是真正对患者的安全负责,对患者的健康负责。 总之,中药的自然属性,所具有成分的复杂性,是其区别于西药的根本特点,临床药师的药学服务自然也表现出了不同的特点。 |
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