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省直事业
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市直 事业
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县直
事业
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正常
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破格
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同级
改职
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吉林省专业技术资格评审表（ 2012 年度）
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申报人姓名：
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工作单位：
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申报评审资格：
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手 机：
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1.本表供各级各类事业单位专业技术人员申报评审专业技术资格使用，一式一份，用蓝黑或黑色碳素笔填写。本表必须用标准A3纸正反面印制，左侧折页装订。
2.在封面表头符合“省直事业”、“市直事业”、“县直事业”以及“正常”、“破格”、“同级改职”处分别划“√”；评审编号由各评委会统一填写。
3“ 职称外语”、“计算机应用能力”栏目，分别填写“管理号”、“证书编号”和“免试理由”选择项填写。 4. “现从事专业”请到参评评委会专业目录中查询，填写符合评委会规定的规范名称。
5.本表填写时间均需填写到月，格式为“xxxx年xx月”。
6. 本表须存入本人档案，遗失不补。
基本情况
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身份证姓名
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身份证号码
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照片
（1寸或小二寸）
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曾 用 名
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性 别
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民 族
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参加工作
时 间
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现从事专业
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现聘任专业
技术职务
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聘任
时间
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职
称
外
语
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管理号
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计
算
机
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应
用
能
力
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证书
编号
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免试
理由
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免试
理由
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教 育 经 历
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类 别
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学 校
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起止时间
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所学专业
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学 位
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中专
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大专
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本科
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硕士
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博士
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– 1 –
专业技术职务任职经历
继续教育(培训)经历
– 2 –
任现职以来近5年主要工作业绩
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本人主要工作业绩，每年100字左右，（工作能力、工作业绩、学术和技术水平、研究成果、完成本职工作的质量、单位年度考核意见及个人荣誉、个人奖项等方面内容予以阐述）。
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2011年：
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2010年：
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2009年：
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2008年：
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2007年：
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- 3 -
任现职以来近5年专业技术奖励、成果
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起止时间
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完成的专业技术成果
（项目、课题、作品等）
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获何奖励、专利、效益等
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本人所起作用
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任现职以来近5年公开发表的专业论文
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专业论文题目
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发表时间
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发表刊物名称、主办单位及刊号
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本人排名
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任现职以来近5年公开出版的专业著作
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专业著作名称
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出版时间
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出版社名称及刊号
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本人排名、
编著章节及字数
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- 4 –
诚信承诺书
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本人郑重承诺所提供的材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。
承诺人（签字）：
年 月 日
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申报材料真实性保证书
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兹保证 同志确系本单位职工，经审核，所报材料属实。如有不实，愿承担相应责任。
审核人员签名：
（单位人事管理部门公章）
年 月 日
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单位公示情况
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公示的形式：
公示的起始时间：
公示的内容：
我单位已按照《吉林省专业技术资格评审综合情况（公示）表》进行公示，接受群众监督，公示期为3个工作日。无异议。同意 同志参评。
单位负责人： 行政职务：
单位考评机构纪检人员签字：
（公章）
年 月 日
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同意 同志参加 （职务）评审。
考评机构单位领导签字： 考评机构人事干部签字： 考评机构专家人员签字： 考评机构纪检人员签字：
（公章）
年 月 日
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单位综合考核评价
– 5 –
申报审核情况
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主管部门审核意见：
经办人（签字）：
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
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市（州）、县（市、区）人力资源和社会保障部门或省专家服务中心审核意见：
经办人（签字）：
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
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评审委员会办事机构审核意见
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评委会办事机构审核意见：
经办人： 负责人：
评委会日常办事机构（公章）
年 月 日
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评审委员会评审及核准机关意见
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评审委员会意见
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总人数
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参加人数
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表决结果
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赞成人数
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反对人数
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评审委员会主任签章：
（公章）
年 月 日
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政
府
人
社
部
门
核
准
意
见
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（公章）
负责人签章： 年 月 日
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查看：吉林省关于2012年度卫生系列高级职称评审申报工作的通知 (责任编辑：lengke) | 
