姓名

性别

出生 
年月

照 
5

从事专业

学历

参加工作 时间

专业技术 资格

现聘专业技术职务

工作单位

服务 
基层 
经历 
受援单位意见

起止时间

服务单位

考核结果

证明人

经审核，确认 同志于年月日至年月日在我单位服务，并考核 合格（或不合格)。以上已于年月日―月日在本单位进行了公示，无异议。 
单位负责人（签字：) （单位公章) 
年月日

支援单位审核 意见

经审核，确认 同志完成到 （基层机构)服务年工作的任务并考 核合格（或不合格)。以上已于年月日―月日在本单位进行了公示，无异议。 
单位负责人（签字：) （单位公章) 
年月日

受援单位所在市 县卫生计生行政 部门意见

(公章) 年月日

备注