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广东省2014年度卫生系列高级专业技术资格实践能力考试工作的通知(3)

时间:2014-02-12 22:50来源:广东省卫生厅 作者:lengke 点击:次
附件2 广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表 用户名： 条形码： 确认考点： 基本信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 证件类型 证件编号 现有资格信息 执业类别 执业范围 执业地点 现专业技术资格

附件2

广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表

用户名：　　　　　　　条形码：　　　　　　　　确认考点： 　

基本信息
姓    名
 
性    别
 
照 片
出生日期
 
民    族
 
证件类型
 
证件编号
 
现有资格信息
执业类别
 
执业范围
 
执业地点
 
现专业技术资格名称
 
取得时间
 
现聘任专业技术资格名称
 
聘任时间
 
拟申报专业
 
拟申报资格
 
报考专业
 
报考级别
 
教育情况
最高学历
 
最高学位
 
参评学历
 
参评学位
 
毕业专业
 
毕业学校
 
工作情况
单位名称
 
单位所属
 
从业年限
 
联系方式
联系电话
 
邮   编
 
地    址
 
其他
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员
是（      ）    否（       ）
备注
 
以下由审核部门填写盖章
审查意见
所在单位审核意见
主管部门审查意见
地级以上市卫生行政部门审查意见
               （公章）
               （公章）
               （公章）
               年 月   日
                年 月   日
                年 月   日
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。 

申报人员签名： 日期： 年 月 日　　

(责任编辑：lengke)
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